1、鱼骨图(fishbone diagram)原因分析类工具适用于质量改进的 5 阶段发散思维又名：因果图(cause-and-effect diagram)，石川馨图 (Ishikawa diagram)方法演变：原因列举图，过程分析图，延时鱼骨图，CEDAC （有附加卡片的因果图） ，期望- 结果鱼骨图，反向鱼骨图 概述鱼骨图将原因和结果联系起来。它可以用来组织头脑风暴的会议，并对观点进行有效分类。 适用场合当需要找出可能的原因时；当组织的思维趋于定式时。 实施步骤所需材料：挂纸或者白板、标记笔。1 确定一个讨论主题（结果） 。在挂纸或白板的正中写下问题，在问题周围画框，然后画一个水平的箭头指
2、向它。2 用头脑风暴法讨论造成问题原因的主要种类。如果不好决定，可采用一般性种类：方法、机器（设备） 、人（人力） 、材料、测量、环境。在主箭头的旁边画上分支表示原因的分类。3 用头脑风暴法找出所有可能的原因。提问：“为什么会这样？”有了答案后辅导者就在对应的原因分支上记下来。如果有多重关系，子原因可以写在几个地方。4 再对于原因提问：“为什么会这样？”在子原因的分支下记下它的子原因。继续问“为什么？”以找出更深层次的原因。分支的层次表示原因的关系。5 当找出了所有原因后，集中讨论原因较少的部分。 示例图表 5. 59 是 ZZ-400 用来找出阶段性铁污染原因的鱼骨图，这个例子是第 4 章中
3、 ZZ- 400改进案例中的一部分。小组选用了六个常用分类，找出了问题的深层原因所在。例如，在“机器”标题下， “建筑材料”显示了四种设备及其具体的机器型号。有些想法出现在两个不同的地方。 “刻度”既出现在“方法”下，表示分析过程中的一个因素，也出现在测量”下，表示一种造成误差的原因。 “铁具”出现在“方法”一项中，作为分析步骤的一个因素，或者出现在“人力”一项中，作为劳动力失误原因。另一个用于表示改进过程的鱼骨图请参阅第 4 章圣鲁克医院的案例和 Medard 的案例是构造鱼骨图的非传统的方法。 原因列举图( cause enumeration diagram)所需村料：粘贴纸或卡片、标记笔
4、、工作裁体（墙、桌子、地板） 、挂纸。1 确定一个讨论主题。2 用头脑风暴法找出所有可能的原因（参阅“头脑风暴法”和“NGT“） 。在商务贴或挂纸上记录下来。继续这个过程直到组员再也找不出原因为止。3 用亲和图将原因分类，并标上类别名称。4 将这些原因按类别标在鱼骨图上，并把鱼骨图画在挂纸上。5 用鱼骨图来激发更多的想法，特别是那些原因较少的分支。 过程分析鱼骨图( process fishbone）（生产过程分类图）所需材料：挂纸、标记笔。1 确定要研究的过程，画出主要步骤的流程图（最好少于 10 个） 。在挂纸或白板上画出一排水平排列的方框，用箭头连接，将每个步骤的名称填入框内。2 对过程
5、的每个步骤画单独的鱼骨图，用头脑风暴法找出影响每个环节质量的主要原因。同时考虑一步到另一步的交接过程以及此过程中可能出现质量问题的原因。3 同第一个实施步骤，继续用头脑风暴法分析子原因。 延时鱼骨图( timedelay fishbone)所需材料：挂纸、标记笔、胶带、大的墙面。1 按实施步骤 1-3 画出一个鱼骨图。2 将鱼骨图放在人们走动频繁的地方，旁边挂上笔，以便于人们在一个时间段内（如一两周）可以对鱼骨图作一些补充。可以让更多的人参与到这个活动中，甚至包括那些没有接触过鱼骨图的人。 示例在 ZZ-400 中，需要由所有人来找出铁的来源。但同一时间内四个轮班不可能同时出现，于是他们就将画
6、有鱼骨同框架的卡片挂在控制室的墙上，让人们将他们想到的点子写出来，两个星期后就得到了一张详细的鱼骨图。这个例子是第 4 章中改进案例的一部分。 CEDAC（有附加卡片的因果图）(cause-and-effect diagrarn with the addition of cards)由 Ryuji Fukuda 博士所创的 CEDAC 是围绕鱼骨图分析的一种解决问题的方法。在明确改进的目标和方法后，采用头脑风暴法分析原因、进行分类并写在彩色的卡片上，放在鱼骨图中。改进的想法也用不同的颜色写在卡片上并放在鱼骨图中。与延时鱼骨图相同，把图放在大家都可以看的到地方，把想法写下来。研究每个改进的想法对
7、于组织的可能价值。更多的信息请参阅“资料来源” 。 期望结果鱼骨图( desiredresult fishbone)创意类工具适用于质量改进的 6 阶段发散思维以期望的结果而不是问题作为讨论的主题。然后，用头脑风暴法得出结果。或者以问题的形式陈述主题，例如“我们如何实现这个目标？” 。 反向鱼骨图（reverse fishbone diagram）评价和决策类工具适用于质量改进的 6 阶段集中思维又名：后向鱼骨图(backward fishbone)，行动影响图(action and effect diagram)AED，解决方案影响图(solution impact diagram) 使用场
8、合在不同的解决方案之间进行选择时；当评估一个或多个解决方案或行动的潜在结果时。 实施步骤和基本鱼骨图的基本步骤一样，但是用建议的解决方案或行动来代替谈论问题。头脑风暴法提问“这个将会有什么影响？”确信考虑到积极的消极的影响，用不同的颜色或者在消极影响周围画图来进行区分。如果有几个行动需要被砰估，对每个行动做单独的图并对影响进行比较。 注意事项鱼骨图的方法拓展了小组的思维，我们一般都倾向于定式思维，但是如果事先明确了主要分类或种属，然后在原因较少的分类下考虑，我们就可以跳出这种定式。常用的分类是 5M：方法、机器、人力、材料、测量。由于它们的英文单词都以 M 开头，所以称为 5M，便于记忆。但是
9、，很多人认为“人力 ”应该排除在外。你可以用 5M 来帮助记住分类，然后和图表 4.32 中一样用人代替人力。在某些情况下，用设备、设施或技术代替机器，用政策或方针代替方法。全面地考虑问题，将环境、政策、外部因素考虑在内。考虑所有的原因，而不是仅限于你可以控制的那些。全面地了解这些将对问题十分有帮助。完成一个鱼骨图最困难的部分是决定将一个想到的原因写在那里。调动组员来共同讨论这个问题，这可以帮助他们想清原因和结果之间的关系；如果成员认为它属于不同的地方，则考察一下它是否是不同的观点或者是一个观点的不同部分。让一些组外的人来检查鱼骨图，这样可以获得新的观点。在鱼骨图分析（原因结果分析）之后，立即使用力场分的，结合起来叫做CEFFS（原因结果立场分析） 。在鱼骨图中分析出来的每一个原因都成为力场分析的对象。这种结合不仅使小组迅速地从引起问题的原因转到潜在的解决方法，而且能够暴露出那些在力场分析中被忽略的原因。当某问题经常发生时，将从鱼骨图中得出的可能原因写入检查单列中，用于迅速地指向问题的根源。
