1、国人颈内静脉穿刺术的局部应用解剖与股静脉及肘前静脉一样, 颈内静脉是临床常用的造影插管穿刺入路。虽然, 文献报道的颈部穿刺入路有 10 余种1, 2 , 但尚未见到可依据的国人体表投影数据及相关的局部应用解剖依据, 有鉴于此, 笔者对 35 具国人固定尸体标本颈内静脉的局部应用解剖关系进行了观察与测量, 目的是为临床经颈静脉插管穿刺提供应用方面的局部解剖依据。材料与方法利用固定过的成人尸体标本 35 具(70 侧) , 男 18 具,女 17 具, 去除已断离锁骨的标本 2 侧(女, 左侧) , 双侧共计 68 侧颈内静脉。仔细观察颈部局部层次解剖, 依次为皮肤、浅筋膜、颈丛皮神经(从胸锁乳突
2、肌后缘中点上方穿过) ; 分开深筋膜, 暴露出胸锁乳突肌区结构, 并切开颈血管鞘, 观察颈内静脉、颈内动脉及颈总动脉、迷走神经之间的毗邻关系(图 1) ; 观察颈内静图 1 正常颈内静脉局部解剖: 颈内静脉后内侧有颈总动脉或颈内动脉伴行, 迷走神经干走行在两血管之间偏后方, 三者共同包裹在颈动脉鞘内脉各段与其前方覆盖的胸锁乳突肌的关系; 测量颈内静脉从胸锁乳突肌后缘浅出点至锁骨上缘的垂直距离; 测量锁骨上缘水平颈内静脉的管径(外径) 及其内侧缘与胸锁关节之间的距离, 以标识颈内静脉在锁骨上窝的投影及插管进针的方向; 并测量了颈内静脉后方胸膜顶的高度。观察与测量的目的在于明确颈内静脉在颈部的体表
3、投影, 与胸锁乳突肌的关系及与颈动脉的关系, 为不同的插管穿刺入路提供局部解剖依据。结果锁骨上缘水平 68 侧颈内静脉管径(外壁至外壁) 平均 1. 10 cm (表 1)。颈内静脉向下与锁骨上缘前后交叉, 该点距胸锁关节的横向距离平均 3. 39cm (表 2) ;表 1 不同性别固定标本 68 例颈内静脉锁骨上缘水平的外径(cm )左 右男 1.130.21(0.7 1.5) 1.190.21(0.9 1.5)女 1.010.19(0.6 1.3) 1.080.17(0.8 1.5)表 2 不同性别固定标本 68 例颈内静脉锁骨三角区的体表投影点(cm )颈内静脉与锁骨上缘交叉点距胸锁关节
4、内侧缘距离左 右男 3.540.783. (2.0 4.7) 4.50.643. (2.0 4.4)女 3.290.653. (2.1 4.6) 3.20.713. (2.4 5.0)颈内静脉从胸锁乳突肌后方浅出点距锁骨上缘距离左 右男 6.40.653. (2.6 4.9) 9.10.68)(2.2 5.1)女 340.483. (2.5 3.9) 6.10. 47(2.6 4.2)测量颈内静脉胸锁乳突肌后下段起点即颈内静脉从胸锁乳突肌后方的浅出点至锁骨上缘的垂直距离平均 3.61 cm (表 2)。在此位置同时测量了胸膜顶距锁骨上缘的高度平均 2.63 cm (表 3)。男性因为喉结突起且
5、胸锁乳突肌圆厚, 颈内静脉在锁骨上窝部胸锁乳突肌后缘浅出点距锁骨上缘距离长; 而女性颈部前后径扁且该肌薄而宽, 故较男性颈内静脉从胸锁乳突肌后缘浅出点稍低。平喉结水平观察, 颈内静脉位于胸锁乳突肌前缘,其内侧为颈动脉窦, 颈总动脉在此分为颈内、外动脉,颈内静脉的内后方为迷走神经。35 具尸体标本中12 以上双侧颈内静脉明显不对称 , 右侧大于左侧, 变异明显的 1 例, 右侧管径为 2.30cm , 左侧管径为 1.05 cm。经 t 检验处理, P 0.05( t= 2.004)。另有 2 具 3 侧颈动脉重度迂曲延长 , 2侧从颈内静脉前方压过, 1 侧从其后方挤过, 与颈内静脉重叠。讨论
6、1.穿刺点: 测量结果提示颈内静脉穿刺上方应低于喉结水平, 避开颈动脉窦及颈动脉小体; 下方应高于胸膜顶即锁骨上缘 2.63 cm; 中间避开其上方覆盖的丰厚的胸锁乳突肌。穿刺点取颈内静脉与胸锁乳突肌前缘的交点为宜。表 3 不同性别固定标本 68 侧肺尖与锁骨上缘距离(cm )左 右男 2.520.48(1.7 3.0) 2.980. 23(2.6 3.3)女 2.720.74(2.0 4.2) 2.380.82(1.1 3.5)2.方向: 胸锁乳突肌前缘入路: 喉结下方, 胸锁乳突肌前缘, 针尖指向同侧距胸锁关节 3.39 cm 的方向,相当于胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘。胸锁乳突肌后缘入路: 在锁骨上缘约 3.61 cm 处, 胸锁乳突肌后缘, 胸锁乳突肌的胸骨头及锁骨头所形成的三角中。注意胸膜顶的高度, 穿刺点应取在锁骨上缘 2.63 3.61 cm 之间。3.对于动脉硬化的患者要特别注意迂曲扩张的颈内动脉及颈总动脉重叠在颈内静脉前后方, 以免误入动脉。参考文献1 Jochen S. Sobo tta atlas of human anatomy. 1st. Balti2mo re: U rban, 1990. 150.2 吴恩惠, 刘玉清, 贺能树主编. 介入性治疗学. 北京: 人民卫生出版社, 1994. 51.
