1、涵草堂去黑头收缩毛孔官网： http:/专业介绍中医知识：涵草堂雀斑官网 http:/围绝经期妇女子宫良性疾病行子宫切除术同时切除双侧输卵管的临床应用价值探讨对子宫良性疾病行选择性子宫全切除术或次全切除术是妇科领域最常见、有效、彻底的治疗方式之,子宫切除手术占腹部手术的第 3 位,且呈逐年上升趋势。对绝经前女性术中保留卵巢以尽量保留其内分泌功能现已达感共识,但是否一并切除输卵管的必要性尚存争议。据文献报道,子宫全切除术或次仝切除术同时切除输卵管后,输卵管癌、卵巢癌、残留卵巢综合征发病率有可能降低,为了探讨子宫全切除术或次全切除术同时切除双侧输卵管的临床价值,本研究对 859例患者进行了观察,现
2、结合资料分析报道如下。资料与方法一、般资料选择 2000 年 1 月至 2006 年 I2 月,因子宫良性疾病在长江大学附属第一医院妇科行开腹或腹腔镜子宫全切除术或次全切除术、并符合纳人标准者共“93 例,术后随访鲳个月,失访 334 例,完成随访 859 例。其中子宫切除同时行双侧输卵管切除术共 348 例为观察组;子宫切除同时保留双侧输卵管共 511 例为对照组。两组患者年龄、疾病构成、子宫体积、既往腹部手术史、患者身体状况比较,差异均无统计学意义(P 均 0.05)。1.纳入标准:(1) 年龄 3845 岁,无生育要求;(2) 术前月经基本规则且均无明显围绝经期症状;(3)术前行宫颈液基
3、薄层细胞学检查(TCT)及阴道彩超检查,血清 CA1 灬等肿瘤标志物检测,部分患者行诊刮或涵草堂去黑头收缩毛孔官网： http:/专业介绍中医知识：涵草堂雀斑官网 http:/宫腔镜检查,排除宫颈、子宫内膜恶性病变及卵巢良、恶性病变;(4)无明显输卵管病变如积水、积脓,输卵管外观正常;(5)所有手术医师操作技术水平相当;(6)两组患者均在充分知情同意的基础上选择手术方式。2.随访:术后 1 个月开始门诊复查,以后分别于术后3、6、12、z、锶个月来院复诊 ,包括常规妇科检查、超声检查、性激素水平测定及围绝经期症状问卷评分。二、方法1.手术方法:观察组子宫切除术中,切断并结扎圆韧带后,提起输卵管
4、,使输卵管系膜展平,看清输卵管系膜间血管弓,自伞端输卵管系膜贴近输卵管下缘分次垂直切断并结扎或电凝输卵管系膜及血管至间质部下方,切除输卵管,断端留置于腹腔内,松紧适宜、平整,勿使卵巢血管扭曲打折。对照组均保留输卵管。2.术后盆腔包裹性积液的诊断标准:(1)有盆腔手术史或腹腔镜手术史;(2)包裹性积液囊壁厚度不均匀,边界欠清晰,可见分隔;(3) 囊液中有细小而稀疏的光点,内可探及正常卵巢回声;(4)彩超往往很难探及囊壁血管;(5) 血清肿瘤标志物检测正常 ;(6)部分患者手术及病理检查结果证实为盆腔包裹性积液。3.血清性激素水平测定:因经济原因及随访条件有限,仅在两组患者中各随机抽取 30 例年
5、龄硐笱岁者进行监测,采用放射免疫测定法(药盒由天津德普公司提供,药盒的批内变异和批间变异均(10%) 测定术前及术后 1、3、6、12、24、48 个月时患者血清雌二醇、卵泡刺涵草堂去黑头收缩毛孔官网： http:/专业介绍中医知识：涵草堂雀斑官网 http:/激素(鸭 H)和黄体生成素 (LH)水平,术前在卵泡早期 (月经期第 35 天)取血,术后取血日期根据术前月经周期严格推算。4.围绝经期症状:上述随访同时详细询问并记录围绝经期症状,用改良 Kupperman 评分法其内容包括血管舒缩症状、自主神经失调症状、精神神经症状、泌尿生殖道症状、骨质疏松等 13 项评分指标的情况。向患者发放问卷
6、,由患者根据症状描述的内容自行填写,根据填写的内容计算得分。评分6 分为正常,6 分者均视为有症状纳入统计。=、统计学方法采用叩 s160 统计软件对数据进行分析。计量资料采用厉s 表示,组间比较采用 r 检验,组内不同时间比较采用方差分析及最小显著差。计数资料的比较采用 x2 检验。结果一、两组患者手术后盆腔包裹性积液的发生率随访时间截止至术后 48 个月,术后盆腔包裹性积液总发生率为3.3%。观察组术后发生盆腔包裹性积液 6 例 ,发生率为 17%(6/3 鲳),对照组术后发生盆腔包裹性积液”例,发生率为 4.3%(22/511),观察组明显低于对照组,差异有统计学意义(x2=4.374,
7、P=0,036)。二、两组患者手术前后血清性激素水平比较两组患者术前“H、I 凵 H、雌二醇水平比较,差异均无统计学意义(r=0.235,P=0.815;莎=-0,785,P=0.436;莎=0.6,P=0. 9) 。术后 1 个月与术前比较,观察组“H、雌二醇水平稍高(P=0119、0,“3),LH 明显升高(P=0OO9);对照组雌二醇水平无明显变化(P=0.982),“H 和 LH 水涵草堂去黑头收缩毛孔官网： http:/专业介绍中医知识：涵草堂雀斑官网 http:/平明显升高(P0.“1 、0.OO5) 。两组患者术后 “H 和 LH 水平呈升高趋势,但雌二醇水平呈下降趋势。两组间比
8、较,术后 3 个月观察组 LH水平高于对照组(乙=2.203,P=0.032);术后 6 个月观察组“H 水平也高于对照组(r=2.159,P=0,“5);术后 12 个月观察组H 水平高于对照组(r=2,212,P=0.1),观察组 LH 水平高于对照组(莎=2.0s7,P=0017);术后 z 个月观察组雌二醇水平低于对照组(莎=-2249,P=0028);术后 48 个月观察组“H 水平也低于对照组(J=-2“4,P=0。3)。其余各时间点两组问比较,差异均无统计学意义(P 均0.05)。三、两组患者围绝经期症状发生情况观察组术后 l、6、12、24、48 个月围绝经期症状发生率分别为6
9、.6%(23/348)、21.8%(7“348)、307%(107/348)、47.1%(164/348)、67.5%(235/“8),对照组术后 1、6、12、24、48 个月围绝经期症状发生率分别为 8,0%(41/511)、15,9%(81/511) 、 27.8%(142/511)、54,4%(278/511)、70.3%(359/511)。两组患者术后 1、12、48 个月时,围绝经期症状发生率比较,差异无统计学意义(P=0.438、0.348、0.396);术后 6 个月时,观察组患者的围绝经期症状发生率较对照组高(P=o.026);术后 24 个月时 ,观察组患者的围绝经期症状发
10、生率较对照组低（P=0.036） 。讨论、子宫切除术治疗妇科良性疾病时同时切除输卵管的必要性随着子宫良性疾病行子宫全或次全子宫切除术的日益增多,其术后并发症也日益受到关注。在其远期并发症中,术后再次发生盆腔包涵草堂去黑头收缩毛孔官网： http:/专业介绍中医知识：涵草堂雀斑官网 http:/块也不鲜见,子宫切除术后发生的盆腔包块可有盆腔包裹性积液、输卵管或卵巢炎症、卵巢良性或恶性肿瘤、盆腔内异症及残留卵巢综合征等。盆腔包裹性积液的形成与浆膜损伤、组织缺血、异物、感染有关,炎症或手术损伤后,腹膜损伤瘢痕化,吸收力下降,输卵管及卵巢分泌液和渗出液局限,盆腔炎性粘连及长期增生机化形成瘤样变化,即包
11、裹性囊肿,而输卵管分泌液排出是此囊肿形成的主要原因之一。本研究结果显示,术后盆腔包裹性积液总发生率为 33%,其中观察组发生率为 1 7%,对照组发生率 4.3%。尽管术后盆腔包裹性积液的发生与术后粘连、炎症、手术创面出血等多囚素有关,但本研究结果提示,残留的输卵管是盆腔包裹性积液发生的重要因素之一,可能的解释是子宫切除后输卵管和卵巢脱垂于子宫直肠窝,卵巢表面有输卵管覆盖,解剖的腔隙缩小且固定,这种结构使卵巢排卵创面极易与上述组织器官粘连,同时输卵管分泌液向宫腔排出体外的通道被阻挡,从而增加包裹性积液发生的机会。残留卵巢综合征的分析结果表明,炎症性输卵管与残留卵巢综合征的发生有相关性。另有研究
12、表明证实了此观点,并提出妇科良性疾病行子宫切除时,应切除炎症性输卵管组织,降低残留卵巢综合征、输卵管癌的发生率。收集了盆腔浆液性癌起源于输卵管黏膜的证据,提出输卵管炎是引起上述肿瘤的重要因素,应改进术式,在单纯切除子宫同时切除输卵管的论点。本组临床资料分析结果也支持上述观点。但是,上述学者的研究中切除的输卵管均为炎性输卵管,对于在子宫全涵草堂去黑头收缩毛孔官网： http:/专业介绍中医知识：涵草堂雀斑官网 http:/或次全切除术中同时切除无病变输卵管的作用及意义有待进一步研究证实。二、子宫切除术同时切除输卵管的安全性和可行性子宫切除术切断了卵巢子宫动脉上行支的营养血管,影响了卵巢血液供应的
13、,O%,卵巢血液供应的减少加速了卵巢功能衰竭的进程 ,观察到,绝经前行子宫切除术者卵巢衰竭的年龄将比自然绝经者早 48个月,且“% 的患者在术后 2 年内出现卵巢衰竭和围绝经期症状。另一方面,输卵管手术对卵巢功能的影响一直存在争议,解剖学上卵巢与输卵管的血液供应相邻近,卵巢的血液供应主要是由子宫动脉自子宫角部发出的卵巢支及卵巢动脉的分支相互吻合共同营养卵巢;输卵管的血液供应起源卵巢动脉及子宫动脉。因此,在此区域内如果操作不慎的手术毫无疑问可以影响到卵巢的血液供应,从而影响卵巢甾体激素的合成,为输卵管手术损伤卵巢血液供应提供了理论依据。但大多数研究并未发现输卵管手术对卵巢功能有明显影响。对输卵管
14、积液腹腔镜下输卵管切除术对卵巢功能影响的研究证明,输卵管切除术在一定程度上可降低卵巢的储各功能,该术式虽然使局部血流阻力轻微增加,但并未对动脉血流和卵巢功能造成不良影响。strandel 等随机选取% 例输卵管积水的不孕患者行腹腔镜下输卵管切除术( 单或双侧),对比手术前后卵巢的反应性,通过对促性腺激素的用量和用药时间、获卵数及受精卵数等的比较,发现手术前后无显著差异。本研究结果显示,术后 648 个月,雌二醇水平逐渐降低,H、LH水平逐渐升高,与术前比较,差异均有统计学意义(Po.o1),但术后 6 个月时,观察组患者的围绝经期症状发生率较高,而术后 z 个月时,对照组患者的围绝经期症状发生
15、率较高。提示,在子宫切除术中是否同时切除输卵管对卵巢功能及围绝经期症状发生的影响相似。由于子宫切除术后输卵管和卵巢的主要血液供应来源于卵巢动脉,切除输卵管后,供应二者的卵巢动脉只单供卵巢,可能相对增加了卵巢的血液供 0。当然,这也与手术者的操作方式、技巧密切相关,术中要求切除输卵管时应紧贴输卵管侧,垂直切断、结扎输卵管系膜及血管,并尽量多保留输卵管系膜。综上所述,子宫全或次全切除术同时切除输卵管可以降低子宫切除术后盆腔包裹性积液的发生率,对卵巢功能及围绝经期症状无影响,是安全、可行的。因子宫切除术对卵巢 llB液供应的影响,使得子宫切除术后卵巢功能减退,寻找更好的手术方式可以最大限度地保护子宫切除患者的卵巢功能,提高患者术后生命质量。子宫切除术中同时切除无病变输卵管的作用及意义有待进一步扩大样本的研究加以证实。涵草堂去黑头收缩毛孔官网： http:/专业介绍中医知识：涵草堂雀斑官网 http:/
