1、XX 医院死胎、死婴处理知情同意书科 别产妇姓名年 龄门诊/住院号 诊断为维护生命尊严和社会公德，我院就死胎、死婴处理有关问题向患者及家属告知如下： 一、根据卫生部办公厅（卫办医政发201060 号）及传染病防治法相关文件，要求医疗机构必须依法将成形后的胎儿遗体、婴儿遗体纳入遗体管理，依照殡葬管理条例的规定进行妥善处置。二、处理死胎、死婴要求：1、任何单位和个人不得遗弃死胎、死婴。 2、产妇和家属决定自行处理死胎、死婴的，应当按照殡葬管理条例要求处理。 3、如果孕妇患有乙肝、梅毒、艾滋病等传染性疾病，死胎、死婴有可能受到感染，为避免疾病的传播，请您按照国家传染病防治法等相关规定，交由医疗机构集
2、中处理。否则，由此造成传染病流行，根据传染病防治法您将为此负法律责任。 三、产妇和家属委托我院处理死胎、死婴的，医院按照相关规定进行处理，产妇及家属需要承担相关费用。 四、相关解释：1，死胎是指产妇在分娩之前，因某种原因导致腹中的胎儿死亡。 （ ）2，死婴是指胎儿在娩出并能独立呼吸后死亡。 （ ）3，死产是指产妇在生产开始之后，胎儿被分娩出来之前，因某种原因导致胎儿死亡。（ ）以上情况医师已讲明，经过慎重考虑，做出以下选择：（请在所选项划“”）1、一、本人已阅读并理解上述规定，经慎重考虑，选择自行对死胎、死婴进行处理。所引起的一切不良后果自行承担，与院方无关。 （ ）二、本人已阅读并理解上述规定，经慎重考虑，选择委托医院对死胎、死婴进行处理。并承担所需处理费用。 （ ）产妇或受委托人签名： 受委托人与产妇关系： 时间： 年 月 日 时 分主管医师签名：时间： 年 月 日 时 分
