1、健 康 相 关 产 品 卫 生 许 可 批 件补发申请表产 品 中 文 名 称 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 制填 表 说 明1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。网址：HTTP：/WWW.MOH.GOV.CNHTTP：/WWW.JDZX.NET.CN2、本 表 申 报 内 容 及 所 有 申 报 资 料 均 须 打 印 。3、本 表 申 报 内 容 应 完 整 、清 楚 、不 得 涂 改 。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报材料要求。5、表中产品名称、 生 产 企 业 和 批 准 文 号 均 指 已 获 卫 生 部 批 准的卫生许可批件中载明的相应内容。产
2、品名称补发原因 损毁 遗失名 称地 址生产企业联系电话 联系人名 称地 址联系电话 联系人委托代理单位传 真 邮 编名 称地 址联系电话 联系人在华责任单位传 真 邮 编生产企业卫生许可证编号 有 效 期 截至 年 月 日批准文号 有 效 期 截至 年 月 日所附资料清单 健康相关产 品卫生许可批件 补发申请表 损毁的，提供健康相关产品卫生许可批件原件 遗失的，提供刊载遗失声明的省 级以上报刊原件（遗失声明刊登 20 日以上） 代理申报的，应提供委托代理 证明保 证 书本 产 品 生 产 企 业 保 证 ：本 申 请 表 中 所 申 报 的 内 容 和 所 附 资 料 均 真 实 、合 法 ，复 印 件 和 原 件一 致 ，所 附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任 ，并 承 担 由 此 造 成 的 一 切 后 果 。生产企业（签章） 法定代表人（签字）年 月 日
