1、心力衰竭的诊治进展,重庆市第七人民医院内一科何晓薇,概述,心力衰竭的发病率和死亡率日益升高，正逐渐成为心血管疾病的最后通道和顽固堡垒。,自2005年以来，在心力衰竭领域又取得了一系列的进展。B型利钠尿多肽（B-type natriuretic peptide, BNP）及心脏再同步化（cardiac resynchronization therapy, CRT）在心力衰竭诊断和治疗中的价值逐渐得到证实，循证医学证据也更加坚实。,目前心衰诊治指南针对的对象不只是心内科医生，也包括其他参与心力衰竭防治的医护人员。,心力衰竭的新定义,目前对心力衰竭进行定义时加入了对心脏结构和功能的最新认识：,心力衰
2、竭是一种临床综合征，患者具有以下特点：,典型的心力衰竭症状：在休息或运动时出现气短、呼吸困难、乏力、疲劳或踝关节肿胀。,典型的心力衰竭体征：心动过速、呼吸急促、第三心音、心脏杂音、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝肿大、腹水及恶液质等。,静息状态下有关心脏结构或功能异常的客观检查证据：心脏扩大、超声心动图可见心脏结构或功能的异常、BNP升高。,心力衰竭的分类,目前对心力衰竭分类时强调了时间的重要性，即分为：新发心力衰竭、短暂性心力衰竭和慢性心力衰竭 。,心力衰竭的病因,目前强调心力衰竭的病因主要包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、心肌病和心脏瓣膜病。,心力衰竭的诊断,对于心力衰
3、竭的诊断，出了临床表现外，着重强调了BNP/NT-proBNP的作用，不仅仅用于排除心力衰竭，也可用于确诊。 超声心动图对于心力衰竭的诊断是必要的检查，但不能单纯依赖左室射血分数（LVEF），其对判断患者预后的价值更大。,心力衰竭的药物治疗,心力衰竭的药物治疗方面，目前仍然包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、-受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和利尿剂等，这没有重大的变化。,但对于应用了ACEI和-受体阻滞剂后仍有心力衰竭症状的患者是否继续使用ARB和醛固酮拮抗剂，目前的证据仍然不够充分，还有待进一步研究。,他汀类药物是心力衰竭药物治疗的一大新亮点，指南建议应用他汀类
4、药物以降低心血管疾病住院率。,关于充血性心力衰竭失代偿期的住院患者继续用还是不用-受体阻滞剂 的问题，B-CONVINCED 试验指出：,在心衰急性失代偿期期间，继续-受体阻滞剂治疗与临床症状的改善与否没有必然的关系，但在治疗3月后，继续-受体阻滞剂治疗的患者获益更多。,心力衰竭的器械治疗,关于体内植入式心脏除颤器（ICD）的使用，大量的试验已经证明了ICD对严重心力衰竭患者的有效性和安全性，但对于植入ICD的指证还有争议。,2005年欧洲心衰指南建议以LVEF 30%-35%作为植入ICD的指证，目前更新则修改为LVEF35%，建议的级别没有变化。 无症状患者是否植入ICD，目前还在讨论之中
5、。,关于心脏再同步化治疗，现有的证据不能证明CRT或CRT-D孰优孰劣，目前指南均作为IA类建议进行推荐。,心力衰竭的外科治疗,心力衰竭终末期患者的主要治疗方法：心脏移植,适应症： 心力衰竭导致的严重的血流动力学障碍（如难治性心源性休克）患者 严重的心肌缺血症状持续限制日常活动且非CABG和PCI导致的患者 难治性反复发作的症状性室性心律失常的心衰患者,心力衰竭治疗成功的关键,目前指南强调，患者的参与是心力衰竭治疗成功的关键，并为心力衰竭患者和医生搭建了新的交流平台 。,洋地黄制剂的选择,地高辛： 适用于已在应用ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂治疗，而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者。
6、重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂同时应用。 先将醛固酮受体拮抗剂加用于ACEI、受体阻滞剂和利尿剂的治疗上，仍不能改善症状时，再应用地高辛。,如患者已在应用地高辛，则不必停用，但必须立即加用神经内分泌抑制剂ACEI和受体阻滞剂治疗。 地高辛适用于心衰伴有快速心室率的AF患者，但加用受体阻滞剂对控制运动时的心室率效果更佳。,由于地高辛对心衰死亡率的下降没有作用，故不主张早期应用。不推荐应用于NYHA级心功能的患者。 急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。,利尿剂的选择,常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类。襻利尿剂增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20%25%，且能加强游离水的清除。相反，作用于远曲肾小管的噻嗪类增加尿钠排泄的分数仅为钠滤过负荷的5%10%，并减少游离水的清除，且在肾功能中度损害（肌酐清除率30ml/min）时就失效。,襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米是多数心衰患者的首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。,谢谢！,
