1、顾客咨询表Customer Information一、 顾客资料姓名 年龄 职业 身高联系地址 联系电话： 信息来源Physical History二、 身体自述 生产日期 年 月 日 生产方式 有无病史 有 无有无药物过敏现象 有 无每月月经周期循环天数产前月经情况： 产后月经情况： 月经周期是否恢复： 是 否身体状况 月经周期 身体状况 月经经期 月经周期 月经颜色 月经经期 月经量 月经颜色 月经量 身体状况 失眠 头 昏眼花 宫寒腹痛 月经不调 乳房 肿胀 倦怠乏力 少气寡言 性欲减退 消化不良 浮肿虚胖 胸 闷气短 腹胀便秘 其他症状 产前、产后性生活产前性生活周期： 产后性生活周期
2、： 造成产后性生活不和谐的原因： 倦怠乏力 心理 压力 性冷淡 其它 生活习惯及平常食物摄取种类 脂肪类较多 糖类较 多 蛋白质较 多 蔬菜水果较多 喜欢 辛辣刺激的食物 喜欢清淡的食物 抽烟 不抽烟 喝酒 不喝酒 熬夜 不熬夜 其他 治疗史综述Psychological Analysis of postpartum三、 产后心理分析阳光 积极 消极 忧郁 焦虑 急躁其它Analysis of post-natal body shape四、产后体形分析体脂肪率 体重体型 超重（超过标准体重 10%以内） 肥胖症（超过标 准体重 10%以上） 轻度肥胖（超过标 准体重 10%20%） 中度肥胖（
3、超过标 准体重 20%40%） 重度肥胖（超过标 准体重 40%50%以上脂肪类型 硬脂 软脂 水肿 蜂窝组织 其他 腰腹部情况 腰侧脂肪下垂 小腹胃囊突出 疤痕橘皮组织 松弛 脂肪过 多 四肢情况 三角肌外突 外侧突出 内侧堆积 肌肉厚 结实 脂肪多 松弛 下垂背部情况 肌肉紧结 肌肉松弛 肥厚 宽大 无骨性标志基础代谢代谢年龄（kcalkg日）Analysis of post-natal breast五、产后乳房分析乳房外形 坚挺 丰满 扁平 下垂 外扩 松弛 乳头、乳晕颜色 嫩红色 褐色残汁 较少 较多乳房包块有 较少 一般 较多 无疼痛感有 周期性疼痛 非周期性疼痛 随情绪消长 其它
4、无综述Post-natal stretch marks, scars Analysis六、妊娠纹及疤痕分析位置分布 腰腹部 臀部 大腿部 胸部 背部 其它 颜色变化 紫红色 粉红色 灰白色皮肤状况 紧实 平滑 松弛 凹陷 妊娠纹综述切口走向 横切 竖切愈合情况 潮红充血 灼痛瘙痒 伤口硬 伤口 软疤痕综述Postpartum physical analysis七、 产后体质分析失眠 失眠 多梦 入睡困难 早醒 头昏眼花身体状态内分泌紊乱 宫寒腹痛 月经不调 痛经 乳房肿胀 乳腺增生气血两虚 倦怠乏力 少气寡言 月经量少 性欲减退 面色苍白脾胃虚弱 消化力差 胃肠功能紊乱 腹泻 长斑长痘 浮肿虚胖心肺失调 胸闷气短 呼吸道不适 肺功能下降 毛孔粗大脏腑毒素 腹胀 便秘 消化不良 内分泌失调建议疗程治疗疗程顾客签字:咨询师签字:店长签字:日期：
