1、医疗文件书写技巧,海南省农垦总医院 肖劲逐,Company Logo,Diagram,一、病历书写技巧,Company Logo,Diagram,二、医疗文件,医疗文件病历？门诊病历、住院病历 未归档的各项申请单,Company Logo,Diagram,三、医疗文件重要性,医疗文件过程的全记录 医师工作的鉴定书（合理检查查，合理用药的记载） 3.医疗质量、医疗安全评价的依据 4.法律的依据 5.执行医嘱的依据,Company Logo,Diagram,四、按卫生部病历书写要求书写病历,病历书写基本规范(试行)卫生部（190号）病历书写基本规范(试行) 各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理
2、局，新疆生产建设兵团卫生局： 根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和中华人民共和国护士管理办法，卫生部和国家中医药管理局制定了病历书写基本规范(试行)，现印发给你们，请遵照执行。 二OO二年八月十六日,Company Logo,Diagram,五、各医疗单位医疗文件书写要求具体规定,海南省农垦总医院医疗文件书写规定卫生部及省医疗文件书写相关规定,Company Logo,Diagram,六、宁早勿晚、宁快勿慢 客观、真实、准确、及时、完整,入院记录：一般应在入院后24小时内完成 首次病程记录：应在入院后8个小时内完成加强中文功夫锻炼 捡起童年弃失的课程,Compan
3、y Logo,Diagram,七、动笔前必须掌握本病例的诊断 （也就是对该病人有个初步诊断）,单个疾病：如急性阑尾炎、溃疡病穿孔一个疾病伴有其他疾病：疝伴有前列腺增生症一个疾病并发其他疾病或症状、体征（如梗阻化 脓性胆管迸发心衰）,Company Logo,Diagram,八、写客观不写主观,呈果酱样大便脓血样大便 上腹部疼痛不写胃痛或胆囊疼痛 胸前区疼痛不写心脏疼痛等,Company Logo,Diagram,九、写事实不写判断,无发热体温36.8度淋巴结无肿大未触及淋巴结肝无肿大肋下未触及脏器,Company Logo,Diagram,十、写现象不写本质,夫在边外妻在吴 寒风吹妾妾思夫 一
4、行书信千行泪 塞到夫身衣到无,Company Logo,Diagram,十一、从“评价人员”位置上体会 如何书写病历,如：一份溃疡病穿孔病历 如何去评价这份病历,Company Logo,Diagram,十二、从“你需要答案”的位置上如何书写检查申请单、会诊申请单,你想要对方能够给你准确的、方向明确的答案，就必须提供重要的临床素材给相关检查科室。,Company Logo,Diagram,十三、从“辅助科室”位置上体会如何书写申请单,我要给你发报告，但它有那方面的问题，请你提供给我，才能给你提供较准确的答案（报告）。,Company Logo,Diagram,十四、从“被邀请专家到科室”位置上
5、体会如何书写会诊单申请,我去会诊，你提供丰富、准确的临床资料，对于我能扩大思维、提前准备、参阅相关文献。充分的考虑对你的病人诊断、治疗会提供极大的帮助。,Company Logo,Diagram,十五、从“原告”位置上体会如何书写病历,我不想当被告、我不想被告后有责任，我不想坐牢那就认真写好病历吧！,Company Logo,Diagram,十六、从“护士工作”位置上体会如何开医嘱,医院的工作是一个整体工作，需要大家共同来完成。你所做的治疗需要护士来共同完成，那你就要站在护士工作角度去方便护士进行工作。,按时 能简勿繁 能少勿多 一气呵成,Company Logo,Diagram,十七、从你是
6、“上级医师需要”的位置上书写医疗文件,如果你是上级医师，你希望你的下级医师写的病历是很糟糕的吗？很丢人的吗？你希望你的下属写的病历会成为医疗纠纷的靶子吗？ 医生写的病历很不错嘿嘿！是我带的！（上级医生挺自豪的）,Company Logo,Diagram,十八、存在纠纷医疗文件书写,1、及时书写选择一个安静地方尽快完 成，选择一个回避的地方面对面请教或电话请教老师。 2、未归档申请单处方，通知单与病历内容必须一致，不要之间有矛盾。 3、寻找证据说明自己没错 4、寻找证据说明自己没有责任 5、全院一盘棋考虑，注意基层医院的影响,Company Logo,Diagram,十九、基本功是关键,熟悉本病
7、发生、发展过程、以及诊疗要求、鉴别诊断要求，了解预后是非常关键的,Company Logo,Diagram,二十、把病人当病人把医生当医生,把病人当病人目的是为了更好的保护自己，并与病人保持一定的距离，也是对病人的尊重。,Company Logo,二十一、医嘱顺序和条理 要求：宁简勿繁、宁少勿多合理检查、合理用药医嘱要有条理性医嘱要及时整理。,Company Logo,一、长期医嘱： 1、按 护理 2、 级护理 3、特殊护理：股骨骨折骨牵引常 规护理（此项不一定要求）,4、饮食： 普食 半流饮食 流质饮食 特殊饮食：如糖尿病饮食,Company Logo,5、体位要求：如：半卧位（此项有些归护
8、理里，不单列） 6、各种插管、导管、补流管的护理 7、体温、脉搏、血压要求 8、输液：水电酸碱平衡要求配药需要维持管路需要 9、针对性药物治疗 10、对症治疗,Company Logo,二、临时医嘱 1、输液 2、需要紧急处理的急性症状如：高热、出血等 3、检查申请单 4、输血申请单 5、会诊单 6、手术通知单 7、 手术医嘱,Company Logo,Diagram,范例,Company Logo,范例一 男子肚子疼到医院看病 竟被医生诊断为“早孕” 一名男子肚子疼，前往医院做检查，谁知B超初步诊断为：早孕！27日，医院接受记者采访时表示，这是医院的员工搞错了，他们要向患者道歉。 男人被诊断
9、早孕 这位被初步诊断为“早孕”的患者是李先生。27日，记者几经周折与患者的朋友戚小姐取得联系。戚小姐介绍，两天前，李先生觉得肚子疼，就到住所附近的小诊所检查，吃了两天药没有什么效果。前天上午，李先生在戚小姐的陪伴下来到南山区某医院检查。一开始，李先生到医院的急诊内科就诊。在经过验血、验尿等一系列手续之后，内科的医生告知李先生没查出什么结果，建议李先生到急诊外科检查。医院急诊外科的医生建议李先生做超声检查，等了10余分钟之后，李先生拿到了超声检查诊断报告单。,Company Logo,戚小姐说，医生打印出来的诊断报告单上“临床诊断”一栏显示却注明是“早孕”。戚小姐看到这个报告单，当场向医生提出：
10、“这是个男人，怎么可能早孕呢？”戚小姐说，但当时做检查的患者非常多，医生只顾着问李先生一些病理方面的问题，没有对戚小姐提出的“男人怎么能早孕”的疑问发表意见。 检查“肾输尿管”诊断为“早孕” 戚小姐说，那医生询问了李先生的症状后，只顾埋头开药单，让李先生照着药单去领药。戚小姐和李先生拿着处方，看着那超声检查报告单简直哭笑不得。戚小姐说，李先生后来决定不取药了，赶紧离开医院，订了昨天一早的机票回老家治病。,Company Logo,记者从李先生的超声检查报告单中看到，这张报告单编号为20051226696，性别为“男”，就诊科室是急诊科，检查部位是肾输尿管，而“临床诊断”一栏则清清楚楚写着“早孕
11、”两字。超声图下方则是对就诊者检查部位诊断结果的具体描述：“肾脏：左肾集合系统分离，厚约18mm，未见其他异常回声。右肾未见异常。输尿管：左输尿管全程扩张，下段显示一大小约108mm之强回声光团(有结石-记者注)，后方伴声影。”从这个描述看来，医生当时检查的是泌尿系统，不是女性的子宫。 医院：对不起，我们弄错了 究竟是哪里出了错？,Company Logo,27日，记者前往该医院采访。医院有关部门负责人表示，出现这样的错误完全是医生工作失误，他们向患者真诚致歉。记者在该院超声科了解到，原来，医院的电脑里有超声检查报告单的固定模式。在“初步诊断”一栏中可以拉下菜单窗口选择“早孕”、“中孕”等诊断
12、结果。李先生的超声检查报告单上“初步诊断”一栏应该是“泌尿系结石”，可偏偏这个“泌尿系结石”与“早孕”选项紧挨着，医生一不小心就点错了选项，因此出现了男人诊断为“早孕”的错误。超声科有关负责人介绍，周六、周日是患者到医院就诊的高峰期，前天到超声科做检查的患者太多了，医生稍不注意就发生了错误。 医院有关部门负责人介绍，他们将对该名出错的医生进行处罚，并表示他们将尽力与患者取得联系，向他道歉,Company Logo,范例二 75岁老叟做孕检？医生搞错了！ 端女士孕期34周到九龙坡区一院做常规产前检查，竟被医生将性别改成“男性”，而且29岁的她被“提拔”到75岁。更让她不安的是，医院的检测结果显示
13、其羊水不足，需尽快住院治疗，37周后剖腹产。段女士惊恐地到另一医院复查，结论为一切正常。“要是真的做了剖腹产，胎儿一旦发生不幸谁来承担责任？”昨日，段女士泪流满面找到九龙坡区一院讨说法。,Company Logo,晴天霹雳：胎儿羊水不足 9月29日，段女士到九龙坡区一院做例行产前检查。不久，超声波医学报告单出来了，产科一姓王的中年女医生告诉她，检查发现其羊水过少，胎儿有可能出现缺氧、早产等危险情况，建议她立即住院，采取人工注入羊水等紧急措施，待胎儿在母体中达到37周后，就进行剖腹产。王随即给段开具了住院单，费用3000元左右。,Company Logo,紧急复查：胎儿一切正常 一直都正常的胎儿
14、怎么突然出现羊水过少？段女士忐忑不安地拿着该院的医学报告单到重医附一院进行复查。一位教授检查后告知，胎儿一切正常，羊水指数154mm，属于正常值范围。段女士还是不放心，要求复查一次。教授仔细检查后再次确定羊水正常。当晚，段翻出九龙坡区一院的诊断单，突然发现不单是检查结果有错误，就连她的性别和年龄也被马虎的医生搞错了：29岁的她成了75岁的老头。,Company Logo,医生：设备不强业务不行 昨日上午，记者采访了九龙坡区一院。令人惊奇的是，产科的王医生对上述几个错误很不以为然，她解释，段女士的性别和年龄有误可能是做B超的医生在向电脑录入患者资料时搞错了，这“没什么大不了”。至于为何得出“羊水
15、不足”的结论，王说，“重医附一院的技术能力强一些，九龙坡区一院的设备和医生的业务能力不行。”,Company Logo,患者：院方在推卸责任 对于这样的答复，段女士很不满意，认为对方在推脱责任。因此，她要求该院给个说法。但一值班医生告知，放假了，院领导都不在，有什么要求只有等8日医院研究后才能答复。 记者郑军,Company Logo,范例3 孕妇B超报告单被医生弄混 误将胎儿打掉核心提示：一份是一名患“心包积液”的五旬患者的B超报告单，一份是一名怀有两个月身孕的孕妇检查报告单，医院医生将两者弄混了。医生据此错误认为孕妇肚中胎儿可能会患心脏病，孕妇在医生建议下，误将胎儿打掉。,Company
16、Logo,本报讯 (记者卢先兵)两个月胎儿也会患心脏病吗？深圳市龙岗一医院医生竟不小心将一名患“心包积液”的五旬患者的B超报告单错贴到一名怀有两个月身孕的孕妇检查报告单上，孕妇称医生据此错误认为其肚中胎儿可能会患心脏病，其在医生建议下，误将胎儿打掉。,Company Logo,昨日，家住龙岗的蔡云霞女士向记者介绍，9月22日，她已有身孕近两个月，因感觉身体不舒服，来到离家不远的一家医院妇科检查。接诊医生让蔡女士去做B超检查，随后诊断其先兆流产。医生询问蔡女士是否坚持要这个孩子，蔡女士说“要”，医生为其开了一些保胎药，并让其9月26日复查。 蔡女士说，9月26日她又去做B超检查。接诊医生称，结果
17、出来了，小孩可能会有心脏病，建议她将胎儿打掉。蔡女士说她很惊奇，但因为自己不懂，只有听医生的。9月27日，怀孕63天的蔡女士无奈地做了人流手术。,Company Logo,蔡女士的丈夫彭书铮告诉记者，当日晚上妻子回来向他讲述事情经过时，他感到很不对劲，他翻开病历一看，B超检查单正面竟写着：“姓名 杨桥连 性别 男 年龄 54岁”，显然是贴错了单子！随后数日，彭书铮找到医院有关医生和领导，医院称搞错了，那是一张废纸，是医生不小心将患者蔡女士的B超图片贴到了反面，才造成了误解。彭书铮称，是医院的失误造成妻子错误流产，医院应该进行合理赔偿。,Company Logo,昨日，记者在蔡女士9月26日的复
18、诊病历记录上看到，“孕63天，保胎无效，现胎儿畸形”，诊断结果为“胎儿畸形”，处理结果是“无痛流产”。两个月身孕是否能看出胎儿畸形？记者咨询某大医院妇产科专家，专家称两个月大只能看出胎心是否跳动，不能辨认胎儿形态，胎儿成形至少要到5个月后。昨日，记者来到这家医院调查，医院负责人称，确实是医生贴错了B超报告单，造成了小的失误，但蔡女士做流产手术，是其自愿要求的,Company Logo,据该负责人介绍，9月22日患者蔡女士到医院就诊时，有先兆流产迹象，但患者坚持保胎。26日，蔡女士再来医院就诊时，与接诊医生商量是否继续保胎。医院称，医生诊断患者为“胎儿畸形”后，患者自己担心保不住胎，要求流产。不
19、过，在B超检查后，医生确实用了一张废用的他人的报告单错误地贴到了蔡女士的病历上，其反面贴的是患者的B超图片，所以才引起患者及其家属的误会。,Company Logo,“千不该万不该，就错在这张废纸上”，医院承认贴错单子是医生的失误，但坚持认为是患者自己担心小孩有问题，所以才进行流产手术，蔡女士还签了字。对此，蔡女士回应称，她是听了医生的误导，才盲从医生在手术单上签字，做了流产，她自己其实很想生下这个孩子。据悉，目前患者已向卫生部门反映情况。深圳市卫生局和卫生监督部门正在对此事进行调查。,Company Logo,范例四 医生笔误 孕妇“患”艾滋病情简介“HIV-”错写为“HIV+”；顺义区老年
20、妇幼保健院承认“写错了”本报讯（记者安颖）日前，怀孕7个月的李女士到顺义区老年妇幼保健院就诊，医院开具报告单写有“HIV+”字样。“我换了家医院再次检查，我没有艾滋病。”李女士要求对方道歉赔偿和消除影响。顺义区老年妇幼保健院表示，接诊医生写错了，将认真对待并解决。,Company Logo,27岁的李女士怀孕7个月，定期到医院做孕检，怀孕第5个月时，查出有子宫肌瘤。3月17日，李女士感觉腹痛，到顺义区老年妇幼保健院检查，“医生说疑似子宫肌瘤变性、阑尾炎和先兆流产”，在李女士家人的要求下，医生于当日出具“病情简介”，在“辅助检查”一项，写有HIV+字样。李女士随后到北京大学第一医院检查，并被要求
21、住院治疗，但医生在查看了“病情简介”后，告诉李女士“你有艾滋病，不能生小孩。” “怎么会这样呢，之前的孕检都没有这方面的文字记录，我吓坏了。”李女士说。,Company Logo,再次检查“指标正常”准妈妈一下子成了艾滋病毒携带者，李女士无法接受，“这绝对不可能，我没有这个病。”当日下午，李女士在北京大学第一医院进行了血常规检查，结果显示“指标正常”。同时在该院进行的胎心率电子监护及B超均显示正常。由于焦急和劳顿，回家后的李女士宫缩感觉越发明显和频繁，由家人陪同到顺义区医院治疗，因患有子宫肌瘤和当时的身体状况不好，李女士被定为“高危产妇”，当日住院。,Company Logo,“肇事”方称将“
22、认真对待”因认为错误病情简介造成其他医院误认为李女士为艾滋病毒携带者，给李女士的身心带来伤害，李女士的家人向顺义区老年妇幼保健院提出赔礼道歉、经济赔偿和消除影响的要求。顺义区老年妇幼保健院住院部8层产前中心孙主任表示，病情简介中出现“HIV+”是接诊医生写错了，误将“-”写成了“+”。该院医务科刘科长表示，的确是医生写错了，他们会在双方知法、守法的前提下，认真对待并解决该问题。,Company Logo,范例五 新生女婴性别写成男 医院承认错误 愿出钱帮验DNA今报来宾讯（记者陈杰）十月怀胎，好不容易生下个宝宝，这本是件天大的喜事，可是来宾市的一对年轻夫妻，却因医院在一处识别小毛毛性别的地方写
23、错了一个字，致使这对夫妻在孩子出生后一个多月来，不仅高兴不起来，反而被一种难言的痛苦煎熬着他们担心自己的亲生骨肉被医院弄错了。目前，医院已表示，为消除这对夫妻的顾虑，将由医院出钱帮他们做母婴DNA鉴定。,Company Logo,父母：识别带上性别不符这对夫妻丈夫姓韦，妻子姓李。事情的起因是他们的毛毛出院时戴在小手臂上的一条“婴儿识别带”。据韦先生说，他的毛毛是2月3日早上在来宾市中医院生的。由于是顺产，2月5日他们就出院了。直到2月6日，他们在家里第一次替毛毛洗澡才发现问题。他妻子发现，此时在毛毛的手上还缠着一条软塑胶带，上面记载着几个与毛毛有关的信息，如母亲姓名、床号及性别等。开始他们并不
24、太在意，打电话问医生，医生说那只是条“婴儿识别带”，已没有用了，剪掉就行。可后来，他们注意到“识别带”上写的性别与实际不符，他们的毛毛是女孩，那上面却写了个“男”字。,Company Logo,夫妻俩脑子里闪过一个念头：“会不会是医院把孩子弄错了？”他们的不安便开始了。后来一些亲戚听说此事，纷纷说这是个大问题，一定要弄清楚的。夫妻俩便回想着小孩出生时那几个小时里的一个个细节，越发感到疑问重重。妻子回忆说，孩子刚生下，她就问医生“是男孩还是女孩”。可医生不直接回答，而是说：“等下你自己看吧。”韦也纳闷：上午9时就听医生说妻子已经生了，可过了两个小时，妻子和毛毛才出产房；而当天上午大致与妻子一起进
25、产房的还有两名产妇，生下的听讲都是男孩，等等。,Company Logo,院方：是护士粗心写错了他们随即向医院询问，而时值春节放假，找不到接生的医生，医院只答复他们不可能会错的。可他们的疑虑哪能就这么消除。节后一上班，韦又找到医院讲了他们担心的问题。医院派出医生上门调查了解，并看了那条“婴儿识别带”，后同样答复孩子没有弄错，是识别带写错了。可夫妻依然难释心中疑团。韦说，这一个多月来，他们一家老少都开心不起来，做什么事都没有心情。这事一天没有结果，他们就会一直陷在折磨和痛苦中。,Company Logo,昨日，记者就此来到来宾市中医院采访，院方坦言此事他们有责任，因为事情是由他们的护士工作疏忽，
26、写错了“婴儿识别带”上孩子的性别引起的。医务科科长朱树康说，这事原本是没什么的，之所以会让韦先生夫妻有这样大的误会和疑虑，是他们对医院工作流程缺乏了解。他们不知道孩子出生后，医生一般是让母亲自己认男女的，而且医生得把婴儿处理好才给产妇看，所以就没有马上回答李。,Company Logo,而产妇生产后按规定母婴要在产房里观察够两个小时才能出来，其间医生当场已做了采集婴儿的小脚印和检验血型由母亲认可的工作，这些资料将是小孩一生永久性的信息，要存档管理的，所以不可能有差错。而那条识别带只是护士为了方便护理照顾婴儿才缠上的，实际上并不是什么依据。李树康说，院方能理解韦先生夫妻的心情，现要让他们彻底打消顾虑，只能做DNA鉴定了，“如果他们要做，院方同意为他们垫钱，不强求他们承担这笔费用”。,,Thank You !,
