1、病人自控镇痛在 UAE 治疗子宫肌瘤围手术期中的应用雷蔚华 1）陈春林 1）刘萍 1）佘守章 2）吕军 1）马奔 1）(广州市第一人民医院 1）妇产科 妇产医学介入诊疗中心 2）麻醉科, 510180）【摘要】 目的: 研究病人硬膜外自控镇痛(PCEA)在子宫动脉栓塞(UAE)治疗子宫肌瘤中控制疼痛的有效性和安全性。方法: 选择 60 例(ASA级) 自愿行 UAE 治疗子宫肌瘤的病人，随机分成两组： A 组（n=30），采用 PCEA 法；B 组（n=30），传统的口服药物(微粒化尼美舒利)和/或肌注四氢巴马汀或盐酸哌替定的方法。结果: 采用 PCEA 法的病人镇痛质量分数明显优于传统用药法
2、,术后恢复快于后者（P0.01）；不良反应（恶心、呕吐）发生率相似，两组均无呼吸抑制、低血压和心动过缓。结论: UAE 围手术期应用 PCEA 镇痛效果好，副反应少，术后恢复快，安全性高。【关键词】 子宫动脉栓塞术；镇痛，硬膜外；病人自控Applicable study of patient-controlled epidural analgesia in curing uterine myomata for Uterine arterial embolization Lei Weihua, Chen chunlin， Lui Ping,et al Department of Gynecolo
3、gic, Guanzhou First Municipal peoples Hospital, Guanzhou, 510180Abstract Objective To study the effectiveness and safety of Epidural Patient-Controlled Analgesia (PCEA) for post-operative pain relief after Uterine Arterial Embolization(UAE). Methods 60 adult patient (ASA grade ) undergoing transcath
4、eter uterine myomata, were randomly divided into two groups: the PCEA Group (Group A, n=30) and the Controlled Group (Group B, n=30), who was either performed traditional oral drugs of Micronized Nimesulide, or intramuscular injection (plus analgesic of Rotundin or Pethidine Hydrochloride), or both.
5、 Results The quality of pain relief in the PCEA Group was obviously superior to that of the Controlled Group. The PCEA Group recovered faster than the Controlled Group did after operation (P0.01). The incidence of aversive side effects (nausea, vomiting) was pretty close. No respiratory depression,
6、hypotension and bradyarrhythmia were observed in both groups. Conclusion During or after UEA, PCEA could effectively relieve pain by providing less side effects，faster recovery to the patient，and high safety.Key words Uterine Arterial embolization; Analgesia Epidural, Patient-controlled经导管子宫动脉栓塞术(Ut
7、erine arterial embolization, UAE)治疗子宫肌瘤已成为近年来介入放射学在妇产科领域中的新应用 1，因其具有创伤小、治疗效果好的特点而广受欢迎，但 UAE 术中栓塞时病人有剧烈疼痛感，栓塞后出现的持续数天盆腔继发性痉挛痛，使治疗受到影响，因此如何选择最佳的镇痛方法是更好地应用 UAE 治疗子宫肌瘤的关键。我院从 1999 年 6 月2000 年 7 月对应用 UAE 患者选择病人硬膜外自控镇痛（patient epidural controlled analgesia，PCEA）解除 UAE 围手术期的疼痛，取得了满意效果，现报道如下。1 资料与方法1.1 分组 选
8、择 UAE 治疗子宫肌瘤且要求镇痛又无禁忌症的病人 60 例(ASA级)，随机分为两组：A 组（n=30），采用 PCEA 法；B 组（n=30），传统的口服药物（微粒化尼美舒利）和/或肌注四氢巴马汀（颅痛定）或盐酸哌替定的方法（对照组）。1.2 方法1.2.1 手术方法 在 X-ray 的引导下，采用 Seldingers 技术在局麻下经一侧股动脉插管，将 4.05.0F RS 或 RH 或 Cobra1-3 导管或 3.0F FASTRACKER-325 微导管在导丝辅助下分别插入双侧子宫动脉，以新鲜明胶海绵颗粒（直径 13mm）混合抗生素和造影剂进行栓塞，并经造影证实栓塞完成。1.2.2
9、 镇痛方法 A 组：在介入手术前 30min，于手术室内常规行硬膜外腔穿刺（T 12-L1）并置管，用 1%利多卡因 5ml 试验量，确定硬膜外阻滞效果后，将英国Graseby-9300PCA 泵与硬膜外导管连接好待用，于 UAE 前 15 分钟开启 PCA 泵，以LCP 模式（负荷剂量 5ml+持续剂量 0.5ml/小时+PCA 剂量 2ml/次, 锁定时间 10min, 4h 限量为 10ml）给药，镇痛药为 0.2%罗哌卡因（由瑞典 ASTRA 公司生产，批号为ZI 317）+0.01%吗啡（沈阳第一制药厂生产，批号为 990804）复合液,共 50ml。B 组：术前 4h 口服微粒化尼
10、美舒利 100mg，病人回房后又服用 100mg，每日二次；无效时追加四氢巴马汀 60mg/次或盐酸哌替定 100mg/次，肌注。1.3 观察项目 记录病人在 UAE 后 24h 内的镇痛效果、不良反应、术后下床活动时间，并分别记录手术前、镇痛前及镇痛后 0h 、4h、8h、16h、24h 等 7 个时点的血压、心率、呼吸频率、脉搏氧饱和度数值。14 评级1.4.1 镇痛效果 采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS), 病人根据检测时自己所感受的疼痛程度，在标尺（0-100mm，0 为无痛，100 为剧痛）移动标出其数值，表示疼痛的强度及心理上的冲击程度，具体
11、标准如下：（1） 0 为翻身咳嗽时不痛；（2）10 为安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛；（3）20 为咳嗽时痛，深呼吸不痛；（4）30 为安静平卧时不痛，咳嗽深呼吸时疼痛；（5）40 为安静平卧时断续疼痛；（6）50 为安静平卧时持续疼痛；（7）60 为安静平卧时疼痛较重；（8）70 为疼痛较重；（9）80 为持续疼痛难忍，全身大汗；（10）90100 为剧烈无法忍受痛，有生不如死感。其中30 评为良好；3040 为基本满意；50 为差。1.4.2 舒适程度 采用布氏舒适评分（Bruggrmann comfort scale, BCS） 0 级为持续疼痛；1 级为安静时不痛，深呼吸或咳嗽时严重疼痛
12、；2 级为平卧安静时不痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛，；3 级为深呼吸时不痛；4 级为翻身咳嗽时不痛。1.4.3 镇静状态 采用 Ramesay 评分 1 级为烦躁不安；2 级为安静合作；3 级为嗜睡，对指令反应敏捷，但声音含糊；4 级为睡眠状态可唤醒；5 级为对呼叫反应迟钝；6 级为深睡或麻醉状态，呼唤无反应。其中 5-6 级为镇静相对过度。1.5 统计学方法 所用数据均经统计学处理，参数用 xs 表示，VAS 用秩和检验，其余用 t 检验和 x2检验，P0.05 为差异有显著性。2 结 果2.1 受试者的生物学特性 两组受试者严格按随机分配原则分组，生物学特性均一致（P0.05），提供可比性，
13、见表 1。表 1 受试者的生物学特性（xs）组别 例数 年龄 体重（岁） （Kg）A组 30 39.056.09 56.356.93（2450） （4370）B组 30 40.205.97 55.587.72（2850） （45.572）2.2 镇痛效果 A 组 VAS 评分低于 B 组，A 组 BCS 评级和 Ramesay 镇静评分高于B 组，提示应用 PCEA 法 UAE 的病人镇痛质量分数明显优于传统用药法；两组病人镇痛满意率亦以 A 组为好（见表 2）。其中 A 组中 2 例镇痛效果基本满意者均出现PCA 导管闭塞报警，经处理后改善。A 组 24 小时镇痛药量为21.485.5ml(
14、15.630.2ml)，24 小时按压 PCA 平均次数为 2.450.9，始终未按压过PCA 泵的病人为 6 例（20%），无一例需另外追加镇痛药物。B 组中需另外追加镇痛药物者为 20 例（67%）。表 3 两组病人镇痛效果、舒适程度、镇静状况的比较（xs）组别例数VAS评分 BCS Ramesay 镇痛效果_例（%）（mm） 评级 评分 良好 基本满意差A组 30 20.751.862.130.621.840.3427(90)3(10)0B组 30 43.135.06 1.290.66 1.400.48 9(30)11(37)10(33)注：组间比较：p0.012.3 术后恢复 A 组术
15、后 24h 内均能下床活动，B 组下床活动时间为 2430h，两组住院天数分别为（10.52.82）天和（13.53.77）天（P0.01)，提示 PCEA 法病人术后恢复好于对照组。2.4 不良反应 A 组和 B 组病人恶心发生率分别为 20%和 30%，呕吐发生率均为 20%，瘙痒发生率分别为 20%和 0%，两组均无呼吸抑制、低血压和心动过缓。3. 讨 论UAE 是在 X-ray 的引导下，采用 Seldingers 技术将可塑介入导管超选择至双子宫动脉，通过造影、栓塞等手段对妇产科疾病进行治疗的一种方法，已应用于妇科恶性肿瘤、产后出血、子宫肌瘤和子宫腺肌病等，取得较好的疗效 2、3、4
16、 ，我院自1999 年 6 月将该技术应用于子宫肌瘤的治疗中取得肯定的疗效，表现在肌瘤体积明显缩小或消失，月经过多现象得到纠正，具有操作技术相对简便，创伤小，保留子宫和生育功能，避免创伤性开腹，治疗留有余地的优点。但术后因实质器官（子宫）栓塞后缺血缺氧而致盆腔疼痛和继发的痛性痉挛，是该方法的主要副反应，发生率90%100%5，影响了该技术的进一步开展；同时疼痛对机体的不良影响累及多系统，表现在多方面：（1）儿茶酚胺分泌量增加，心率增快，血压升高，心肌耗氧增多，心脏作功增加；（2）免疫功能亦可能受抑制；（3）不利病人早期下床活动；（4）可使病人精神焦虑、造成失眠 6。因此，寻找一种方便有效的止痛
17、方法是更好地开展该技术的关键。UAE 术后一般采用口服非甾体类解热镇痛药或肌注阿片类镇痛药，但用药不规范，亦不符合临床药代动力学给药原则，难以维持有效镇痛药物浓度（MEAC），采用口服镇痛药和/或术日晚肌注四氢巴马汀或盐酸哌替定，存在作用时间短，个体差异大，血浆峰浓度波动，或低于有效浓度或接近中毒水平的缺点。对提高镇痛效果而言，合理的给药方式比采用何种镇痛药物更为重要。国外有文献报道 7，采用病人自控静脉镇痛（patient-controlled intravenous analgesia, PCIA）取得满意的效果。我们则选择 PCEA 方法，在两组病人生物学特性及手术方式相同的情况下，对
18、PCEA法和传统给法进行比较，结果表明，PCEA 组镇痛效果优于对照组，病人满意度高，睡眠状况好，静息或咳嗽时疼痛评分更低。 PCEA 在保证镇痛效果的基础上，基本解决止痛药使用的个体差异，病人可以根据自己的需要调节用量，维持较平稳的MEAC，使之和感觉的恢复速度相适应，及时、迅速地达到最佳镇痛效果，消除疼痛引起的焦虑、失眠等交感神经兴奋症状；而对照组术后 VAS 等评分较高，病人满意度较低，血压升高，心率增块，睡眠效果欠佳，尤其在次日早晨的精神状态更差。我们在实践中观察到，PCEA 组从术后 4h 开始，病人按压次数增多，疼痛评分增加，可能与栓塞后组织缺血水肿造成被膜紧张，组织释放致痛物质，
19、而术前麻醉阻滞作用已消失有关。用 PCA 泵微量持续硬膜外低浓度、小剂量给药，必要时按压 PCA 键，可以维持稳定的 MEAC，避免一次性大剂量给药的缺点，防止了并发症的发生。由于使用的英国 Graseby-9300PCA 泵体积小、重量轻，不影响病人的床上翻身，又因镇痛效果好，所使用的局麻药罗哌卡因对感觉和运动神经作用有分离作用、低浓度（0.2% ）不影响病人下肢的运动 8，且吗啡用量又少（2.0mg /日）故 PCEA 组 30例病人均能在术后 24h 开始下床活动,这与镇痛减轻围手术期过于强烈的应激反应、维持循环呼吸功能稳定、加快病人免疫功能的恢复、降低术后发病率有关。与佘守章所报：PC
20、EA 是一种良好的术后镇痛方法；不同浓度罗哌卡因与吗啡配伍以 LCP模式行 PCEA，以 0.2%罗哌卡因与 0.01%吗啡配伍的效果更佳，使疼痛评分降低、舒适程度升高 9，10 相符合。UAE 术后中出现的恶心、呕吐，可能与疼痛引起交感神经兴奋，括约肌张力增高，或阿片类药物副作用有关。瘙痒 6 例可能是吗啡作用引起，也不排除造影剂迟发性反应过敏。至于如何减少吗啡用量，最大限度减少副作用有待进一步研究。总之，PCEA 在 UAE 治疗子宫肌瘤围手术期中的应用是安全、有效的，它确能产生良好的镇痛效果，增加病人的满意度，提高了康复质量，明显减少了医护人员的工作量，使 UAE 在“微创”的基础上达到
21、更为舒适的效果；PCEA 明显优于传统的给药法，值得在临床上推广应用。第一作者简介：雷蔚华，女，29 岁，广州市第一人民医院妇产科 妇产医学介入诊疗中心 主要研究方向：妇产科疾病的介入治疗。 参 考 文 献1 Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru-Vigneron N, et al. Arterial embolizationto treat uterine myomata. Lancet, 1995;346:671-6722 陈春林，梁立治，刘佩鸣，等. 介入治疗在中晚期妇科恶性肿瘤中应用的临床研究， 中国实用妇科与产科杂志,2000,16:667-6693 陈春林
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