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精神专科病历Word模板.doc

1、入院记录姓 名: 出 生 地:要详细至市、区、县性 别: 民 族:年 龄: 入院时间:20122012-201202-201207 201210:201230婚 姻: 记录时间:20122012-201202-201207 201215:201200职 业:国标类别共 13种 病史陈述者:应注明和患者的关系住址及联系方式:主诉:现病史:既往史:既往一般健康状况:体健 一般 差传染病史: 无有(肝炎 结核 其它传染病或补充说明:)预防接种史:不详 免疫规划接种 非免疫规划接种(最近一次的日期及种类:)手术史: 无 有( )外伤史: 无有(意识障碍: 无 有 后遗影响:无 有具体部位及表现:)输血

2、史: 无 有( )食物或药物过敏史:无有(过敏原 : ;表现:不详 皮疹 发热 呼吸困难 其它表现或补充说明:)精神病史: 无有:初发时间: 年 月 日病程:诊断:治疗: 无 药物 电休克治疗 其它( )用药种类及最大剂量:服药情况: 遵医嘱 不遵医嘱 服药形式:连续 间断疗效: 痊愈 好转 无效自杀未遂及自伤史:无 有(原因及具体情况:)癫痫史: 无有:病程 :发作频率:发作形式: 单纯部分发作 复杂部分发作全身性发作( 失神小发作 肌阵挛发作 强直发作 强直阵挛发作 失张力发作)其它形式的发作:服药情况: 无 有(种类 : )其它躯体疾病史:无有(高血压 心脏病 糖尿病 其它疾病或补充说明

3、:)个人史:疫区居留史:无 有(疫区名称及居留时间:)受教育情况:文盲 小学 初中 高中或中专 大学及以上在校学习成绩:好 一般 差(成绩差的原因:)主要从事工作:不详 无 有(工作名称:)人际关系: 好 不好 工作能否胜任:能 不能 遵守劳动纪律:好 不好工业毒物、粉尘或放射性物质接触史:无 有( )个性特点:倾向性:内向 外向 兴趣爱好(列出):吸烟史: 无 有(吸烟量及时长 : ;是否已戒烟:未戒 已戒)饮酒史: 无 有(饮酒种类、量及时长 : ;是否已戒酒:未戒 已戒)毒麻药品成瘾史:无 有(种类及最大量 : ;是否已戒:未戒 已戒)婚姻史: 未婚 离婚 丧偶已婚:配偶姓名: ;年龄:

4、 岁;健康状况:良好 一般 差配偶文化程度:文盲 小学 初中 高中或中专 大学及以上性生活: 协调 不协调 患者婚外性生活:无 有子女: 无 有(健康状况: 良好 一般 差)月经史(男性患者不填):初潮年龄: 岁 周期: 天 每次持续: 天经量: 正常 偏多 偏少 痛经:无 偶尔 经常末次月经: 年 月 日 绝经年龄: 岁其它情况或补充说明:家族史:家庭其他成员(指一、二、三级亲属):重要遗传病史:无 有 重要传染病史:无 有 精神疾病史:无 有自杀史: 无 有 吸毒史:无 有 人格障碍史:无 有其它情况或补充说明:有上述情况者与患者的关系:体格检查体温(T): 脉搏(P): 次/分 呼吸(R

5、): 次/分 血压(BP): / mmHg一般情况:发育:正常 不正常 营养状况:良好 中等 较差 恶病质配合检查: 合作 不合作 体位:自动 被动 强迫 其它( )皮肤粘膜:色泽:正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着皮疹: 无 有(类型及分布 : ) 皮下出血:无 有(类型及分布:)水肿: 无 有(部分及程度 : ) 皮肤损害:无 有(类型及部位:)毛发分布: 正常 多毛 稀疏 脱落,部位:全身浅表淋巴结:未扪及肿大 扪及肿大:头部及其器官:头颅:正常 畸形(尖颅 方颅 变形颅)眼:眼睑: 正常 浮肿( 轻度 中度 重度) 眼球:正常 凸出 凹陷巩膜: 正常 黄染(轻度 中度 重度) 结膜

6、:正常 充血 水肿角膜: 正常 异常( ) 晶状体:清澈 浑浊( 左 右)耳:外耳道分泌物:无 有(左 右) ,性质: 乳突压痛:无 有鼻:副鼻窦压痛:无 有,部位 : 阻塞:无 有( 左 右)分泌物: 正常 脓性 血性口:唇: 红润 发绀 苍白 皲裂 疱疹 脓性分泌物:无 有咽:充血: 无 有 淋巴滤泡增生: 无 有扁桃体肿大:无 有(左 右 )颈部:强直:无 有 气管:居中 偏移( 向左 向右)甲状腺: 正常 肿大(左 右) ,硬度( 质软 质中 质硬)胸部:胸廓:正常 异常(桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸) 胸骨压痛:无 有()乳房:包块:无 有(部位 : ) ;压痛:无 有(部位: )肺

7、部: 呼吸音正常 支气管呼吸音 : 干啰音: 湿啰音:心脏:心界:正常 增大 ( ) 心率: 次/分 心律:齐 不齐心音: 正常 减弱 分裂 杂音:无 有( )心包摩擦音:无 有 周围血管征:无 有( )腹部:外形:平坦 膨隆 蛙腹 舟状腹 包块: 无 有(部位: )压痛: 无 有(部位: ) 伴反跳痛:无 有 伴腹肌紧张: 无 有肝脏: 未触及 肿大(肋下 : cm,剑下: cm;质地:较软 中等硬 坚硬)脾脏: 未触及 肿大(肋下 : cm;质地:较软 中等硬 坚硬)肝区叩痛: 无 有 脾区叩痛: 无 有 肾区叩痛: 无 有(左 右)移动性浊音:无 有 肠鸣音:正常 亢进 减弱 消失 异常

8、肠鸣音描述:脊柱四肢: 正常 异常:肛门直肠: 未查 正常 异常:生殖器: 未查 正常 异常:体格检查其它情况或补充说明:神经系统检查颅神经:嗅觉: 正常 减退( 左 右 双侧):视力粗测:正常 异常( 左 右 双侧) 视野:正常 异常(左 右 双侧)、:眼睑下垂:无 有(左 右 双侧)眼球运动: 正常 受限( 左 右 双侧) 眼震:无 有(方向:垂直 水平)瞳孔: 等大(直径约 : mm) 不等大(左侧直径约: mm,右侧直径约: mm)直接光反射:存在 减弱 消失 调节反射:存在 减弱 消失:感觉: 正常 增强 减弱 消失 感觉过敏: 无 有 双侧咬合:有力 无力角膜反射: 存在 减弱 消

9、失:皱额: 对称 不对称 露齿:正常 歪斜( 左 右)鼻唇沟: 对称 变浅(左 右):听力: 正常 减退( 左 右 双侧)、:声音嘶哑:无 有 饮水呛咳:无 有 悬雍垂:居中 偏左 偏右软腭上抬: 对称 不对称 咽反射:存在 减弱( 左 右) 消失:胸锁乳突肌萎缩:无 有(左 右 双侧)转颈运动: 自如 不自如( 左 右 双侧) 有力 无力(左 右 双侧):伸舌: 居中 左偏 右偏 舌肌萎缩:无 有(左 右 双侧)舌肌震颤: 无 有运动:肌张力:正常 增高或降低(部位 : )肌力: 正常( 5级) 降低( 0 级 1 级 2级 3 级 4 级,部位: )感觉:触觉:正常 异常 痛觉:正常 异常

10、 温度觉:正常 异常运动觉: 正常 异常 图案觉:正常 异常深反射: 病理反射:左 右 霍夫曼氏征 - +(左 右)肱二头肌反射 - + + + + - + + + + 掌颏反射 - +(左 右)肱三头肌反射 - + + + + - + + + + 巴彬斯基氏征 - +(左 右)桡骨膜反射 - + + + + - + + + + 奥本海姆氏征 - +(左 右)膝反射 - + + + + - + + + + 戈登氏征 - +(左 右)踝反射 - + + + + - + + + + 髌阵挛 - +(左 右)踝阵挛 - +(左 右)脑膜刺激征:阴性 阳性小脑功能:构音:清晰 不清晰 步态:正常 不正

11、常共济运动试验:灵活 不灵活 准确 不准确 昂伯氏征: 阴性 阳性神经系统其它检查或补充说明:精神检查一般情况:入院: 自行 强行 衣着: 适时 不适时 整洁 肮脏表情: 自然 悲伤 愤怒 惊慌 面无表情 生活:能自理 不能自理与周围接触:主动 被动 不接触 对医护人员及家属: 友好 冷漠 敌对注意力: 集中 不集中 回答问题:切题 不切题 声音:平和 高昂 低沉定向力: 好 不好(时间定向障碍 地点定向障碍 人物定向障碍) ,定向力障碍举例:意识: 清楚 不清楚(嗜睡 昏睡 昏迷 朦胧状态 梦样状态 谵妄状态)感知觉:错觉: 无有(持续时间: ) ,举例:听幻觉: 无有(持续时间: ) ,性

12、质:非言语性 言语性(命令性 评论性 争论性 其它)举例:其它幻觉(请选择下列相应的症状):思维化声 思维鸣响 读心症触幻觉 视幻觉 嗅幻觉 味幻觉 内脏幻觉 本体幻觉 假性幻觉 精神性幻觉阴性幻觉 域外幻觉 知觉综合障碍(空间感知综合障碍 时间感知综合障碍 运动感知综合障碍 体形感知综合障碍)思维:语流速度: 中等 快 慢谈话内容: 正常 异常(思维散漫 思维破裂 思维不连贯 强制性思维或思维云集 思维中断 思维被夺取 思维被广播 思维奔逸 思维贫乏 病理性象征性思维 语词新作 矛盾观念 病理性穷思竭虑 病理性赘述 病理性简述 诡辩症 其它思维逻辑障碍)描述:物理影响妄想 被害妄想 关系妄想

13、 原发性妄想(妄想心境 妄想记忆 妄想知觉) 被控制感 被洞悉感 夸大妄想(才能 地位 血统) 嫉妒妄想 罪恶妄想 虚无妄想 疑病妄想 变兽妄想 妊娠妄想 其它描述:智能:常识:好 不好 计算力:好 不好记忆力:(近记忆力:好 不好;远记忆力:好 不好) 判断、理解:好 不好情感活动:抑郁: 无有,形式( 间断 持续 昼重夜轻 昼轻夜重 其它:)伴随症状:兴趣下降:无 有(程度: 只对少数活动不感兴趣 对多数活动不感兴趣 兴趣全部丧失) ;活动减少: 无 有(平均每天活动少于 : 小时) ;无望感:无 有;无助感: 无 有;无价值感: 无 有自杀: 无 有(性质:自杀观念 自杀企图 自杀未遂,

14、共有: 次,自杀的具体方法: )食欲: 正常 增强 下降;消化道症状: 无 有( 恶心 呕吐 便秘 腹泻 腹胀 其它) ;优柔寡断:无 有;对健康过分关注:无 有焦虑: 无有(发作频率: )伴随症状:出汗:无 有;心悸:无 有;气促:无 有;濒死感: 无 有;躯体不适: 无 有(头痛 头昏 眩晕 胸闷 口干 眼花 耳鸣 尿频尿急 肢体疼痛 肢体发麻 震颤 不能静坐 其它:)恐怖: 无有,恐怖对象: ,对恐怖对象回避:是 否伴随症状: 无 有,描述 :情绪高涨: 无有,形式: 间断 持续伴随症状:活动增多:无 有;食欲增加:无 有;性欲亢进: 无 有挥霍钱财: 无 有;激惹: 无 有;干涉挑衅:

15、无 有体重改变: 无 有(增加/减少: 克/年 月 天)睡眠需要量减少:无 有(每天减少 : 小时,可持续: 小时不睡觉)轻率承担工作:无 有,具体说明 :矛盾情感: 无 有,描述 :情感倒错及表情倒错:无 有,描述:情感不稳 情感平淡/淡漠 情感脆弱 病理性激情 不适合的情感 其它:描述并举例:意志和行为:病理性意志增强:无 有;退缩: 无 有;紧张性兴奋: 无 有;木僵:无 有作态: 无 有;刻板言语/动作:无 有;缄默:无 有;违拗:无 有(主动 被动)被动服从:无 有;矛盾意向: 无 有;其它怪异行为: 无 有描述并举例:强迫症状: 无 有强迫性疑虑/强迫性检查:无 有;思维反刍:无

16、有;强迫性对立观念:无 有强迫计数: 无 有;强迫意向: 无 有;强迫性仪式动作: 无 有;其它:描述并举例:睡眠障碍: 无 有,时间 : 年( 月 天) ,对日常活动的影响: 无 有表现:入睡困难:无 有;早醒: 无 有(比平时提前 : 小时(分)觉醒次数增加:无 有;多梦: 无 有其它形式的睡眠障碍:梦惊 梦魇 睡眠节律改变 出现不可抑制的睡眠其它:社会功能:病人是否因上述症状丧失工作、学习、社交、家庭活动的能力:未受影响 受部分影响 影响极大自知力: 有 部分 无精神检查其它情况或补充说明:辅助检查病史摘要初步诊断:医师签名:XXX2012-02-07 11:50 首次病程记录某某, 性

17、别,XX 岁, 未婚, 汉族, 职业,因“XXXXXX 主诉”于 2012-02-07 10:30平诊收入我院精神科。其病史特点如下:1患者系青(中、老)年男(女)性,起病前有无诱因(躯体、精活物质、精神因素) ,起病形式,进展情况、病程,发作情况,概述在外诊治情况(不清楚细节可写为具体欠详) 。2入院前XXXXX(概述现病史,重点叙述本次发病情况) 。3既往史(重点是传染病史、慢躯病史、手术外伤史、感染、中毒、高热、头部外伤史) 。4个人史(重点是母孕分娩期、生长期有无特殊情况,学习工作、恋爱婚姻情况有无特殊、精活物质接触史、病前性格、有无应激因素存在) 。5家族史(重点是有无精神病性阳性家

18、族史) 。6体格检查(应包括生命体征情况) 。7精神检查。8实验室及辅助检查(未查应写为暂缺) 。9诊断与鉴别诊断(重点是写出拟诊诊断、诊断依据,并排除器质性精神障碍、精活物质所致精神障碍、精神分裂症、心境障碍、应激相关障碍等有必要排除的相关疾病) 。综上所述,根据患者病史、体格检查、精神检查情况,按照 DSM-IV,初步诊断为XXXXX。诊疗计划:1、精神科护理常规、精神科监护、饮食;2、抗精神病药物及其他治疗;3、合并其他内外科情况,视病情作相应的对症处理;4、完善各项实验室及辅助检查、必要时进一步询问病史及精神检查以排除其他疾病;5、请上级医师查房以明确诊断,指导治疗。医师签名:XXX2

19、012-02-08 10:00 某某主治(副主任、主任)医师查房记录今日某某主治(副主任、主任)医师查房,在认真听取主管医生汇报病史,并对患者进行了仔细的查体及详细的精神检查后,认为患者一般情况可,查体 T XXX,P XXX,R XXX,BP XXX,其余无特殊。诊断为XXXXX 成立,其依据如下:症状标准:XXXXX;严重标准:XXXXX;病程标准:XXXXX;排除标准:XXXXX。指示:XXXXX。医师签名:上级医师/记录医师2012-02-09 09:30日常病程记录应根据每个病人的特点,写出特有的临床表现、观察要点与治疗计划。通常主要内容应包括:1病情变化情况,包括患者精神、饮食、睡

20、眠、大小便等基本情况,症状、体征的变化,分析发生原因。2体现三级医师查房记录。3对原诊断的修改及新诊断的确定,并简要说明诊断依据。4各种检查结果的记录、分析及临床意义。5所采取的治疗措施及理由,取得的效果以及不良反应。6记录各种诊疗操作的详细过程。7记录各科会诊意见及本科采取的建议。8定期分析病情;如系长期住院患者,应每月作一次阶段小结。9患者思想变化,对治疗和护理的要求,已做了何种解释。10行政领导的意见,向患者或家属进行病情相关谈话的内容。11重大手术前应有术前讨论记录;手术后应书写术后首次病程记录。12病危患者应根据病情变化随时记录,每天至少 1次;病重患者至少每两天记录 1次;对病情稳定患者至少每 3天记录 1次;对病情稳定的慢性病患者至少每 5天记录 1次;术前 1天要记录术前准备情况和病人情况,术后前 3天应至少每天记录 1次;会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前 1天或当天应有病程记录。医师签名:XXX

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