1、首次病程记录2016 -6-20 11:55杜朝波 男 21 岁 汉族，已婚。家住夹石镇廖园村三组，因“意识障碍 1余小时”2016 年 6 月 20 日 22 时 39 分入院。一、病史特点：1、 杜朝波 男 21 岁，以“意识障碍 1 余小时”为主症。2、患者父亲代述 1 小时前患者与家人争吵后饮白酒 250+ml 后，出现意识障碍，表现为呼之不应，推之不醒，当时无呼吸困难、气促、呕吐、抽搐等。被家人送入我院，为进一步治疗，转我院治疗。门诊以“急性酒精中毒”收入我科。病后意识障碍，大小便未解。3 体查：T：36.5 P:76 次分 R:20 次分 BP:106/65mmHg。急性病容，抬入
2、病房，神志呈浅昏迷状，查体不合作，全身皮肤温暖，口唇红润。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 76 次分，律齐，心音有力，无杂音。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹软，肝脾未扪及，移动性浊音阴性。神经系统检查：神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔圆形等大，直径约 2.0mm，对光反射迟钝，四肢肌力查不出，肌张力适中，生理反射存在，病理反射未引出。4、辅查：暂缺二、初步诊断：酒精中毒三、诊断依据：患者青年女性，有大量饮酒病史，饮酒后出现意识障碍。入院体查 T：36.5 P:76 次分 R:20 次分 BP:106/65mmHg，急性病容，抬入病房，神志呈浅昏迷状，查体不合作，全
3、身皮肤温暖，口唇红润。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 76 次分，律齐，心音有力，无杂音。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹软，肝脾未扪及，移动性浊音阴性。神经系统检查：神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔圆形等大，直径约 2.0mm，对光反射迟钝，四肢肌力查不出，肌张力适中，生理反射存在，病理反射未引出。结合患者病史及体征考虑该诊断。四、鉴别诊断：1. 一氧化碳中毒：患者有燃有煤火的密闭房中居留史，发病后可表现为不程度的头昏，气促、呼吸困难，恶心、呕吐、心悸和四肢无力，幻觉、视物不清，口唇粘膜可呈樱红色，重者可出现昏迷、胸闷、呼吸困难，肺水肿。心律失常或心力衰竭，2.脑
4、血管意外： 有头部外伤史或伴有高血压病史，伤后原发意识障碍时间较长，生命体征多变，行头颅 CT 检查可见脑实质内多发点状高密度影，结合病人病情，可排除该诊断。诊疗计划：1、暂禁食，防止误吸护理。2、大剂量补液，利尿促醒、奥美拉唑保护胃粘膜。3、输葡萄糖、维生素 B6 促进酒精代谢，维生素 C 抗氧化，极化液营养心肌。4、请示上级医生查房医师签名:吴晓琛 2016 年 6 月 21 日 08:30 徐尚权医疗组长查房记录今日随徐尚权医疗组长查房，患者神志清楚，未诉特殊不适。徐尚权医疗组长查看病人后分析： 一、病例特点：1、患者，青年男性，急性起病。2、1+小时前，患者与家人争吵后饮白酒 250+
5、ml 后，出现意识障碍，表现为呼之不应，推之不醒，当时无呼吸困难、气促、呕吐、抽搐等。被家人送入我院，无口唇发绀、口吐白沫、抽搐等。为进一步治疗，转我院治疗。门诊以“急性酒精中毒”收入我科。3、体查：T：36.5 P:76 次分 R:20 次分 BP:106/65mmHg。急性病容，抬入病房，神志呈浅昏迷状，查体不合作，全身皮肤温暖，口唇红润。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 76 次分，律齐，心音有力，无杂音。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹软，肝脾未扪及，移动性浊音阴性。神经系统检查：神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔圆形等大，直径约 2.0mm，对光反射迟钝，四肢
6、肌力查不出，肌张力适中，生理反射存在，病理反射未引出。二、诊断分析：急性酒精中毒：患者青年男性，有大量饮酒病史，饮酒后出现意识障碍。入院体查 T：36.5 P:76 次分 R:20 次分 BP:106/65mmHg，急性病容，抬入病房，神志呈浅昏迷状，查体不合作，全身皮肤温暖，口唇红润。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 76 次分，律齐，心音有力，无杂音。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹软，肝脾未扪及，移动性浊音阴性。神经系统检查：神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔圆形等大，直径约 2.0mm，对光反射迟钝，四肢肌力查不出，肌张力适中，生理反射存在，病理反射未引出。结合
7、患者病史及体征考虑该诊断。三、鉴别诊断：1. 一氧化碳中毒：患者有燃有煤火的密闭房中居留史，发病后可表现为不程度的头昏，气促、呼吸困难，恶心、呕吐、心悸和四肢无力，幻觉、视物不清，口唇粘膜可呈樱红色，重者可出现昏迷、胸闷、呼吸困难，肺水肿。心律失常或心力衰竭，2.脑血管意外： 有头部外伤史或伴有高血压病史，伤后原发意识障碍时间较长，生命体征多变，行头颅 CT 检查可见脑实质内多发点状高密度影，结合病人病情，可排除该诊断。四、诊疗计划：患者酒精中毒明确，目前神志清楚，未诉特殊不适，治疗上无特殊，可嘱其清淡饮食，保护胃粘膜治疗等。遵执！住院医生： 吴晓琛2013 年 08 月 04 日 08:40
8、患者及家属要求出院，请示喻松副主任医师后予办理出院手续。患者出院时情况：T：36.6 P:70 次分 R:14 次分 BP:108/60mmHg，神志呈清楚，全身皮肤温暖，口唇红润。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 70 次分，律齐，心音有力，无杂音。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹软，肝脾未扪及，移动性浊音阴性。神经系统检查：神志清楚，双侧瞳孔圆形等大，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，四肢肌力查不出，肌张力适中，生理反射存在，病理反射阴性。李枝坏2013 年 08 月 03 日 21:47 抢救记录患者因“意识障碍 8+小时”于 2013-08-03 20
9、:52 入院。入院体查：T：36.5 P:76 次分 R:20 次分 BP:106/65mmHg，急性病容，抬入病房，神志呈浅昏迷状，查体不合作，全身皮肤温暖，口唇红润。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 76 次分，律齐，心音有力，无杂音。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹软，肝脾未扪及，移动性浊音阴性。神经系统检查：神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔圆形等大，直径约2.0mm，对光反射迟钝，四肢肌力查不出，肌张力适中，生理反射存在，病理反射未引出。入院后予纳洛酮、醒脑静促醒。奥美拉唑保护胃粘膜。经抢救治疗后，患者意识稍有好转，呈昏睡状。予继续观察治疗。抢救时间：2013 年 08月 03 日 20:522013 年 08 月 03 日 21:50。参加抢救人员：喻松副主任医师、李枝怀住院医师、邓梅护士等。李枝怀
