中国早期食管鳞状细胞癌及癌前病变筛查与诊治共识(2015年,北京).pdf

1、 共 识 意 见 ： 基 金 项 目 ： 北 京 市 科 技 计 划 课 题 （ 、 、 ） 通 信 作 者 ： 张 澍 田 ， 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 友 谊 医 院 消 化 内 科 ， ， ： 中 国 早 期 食 管 鳞 状 细 胞 癌 及 癌 前 病 变 筛 查 与 诊 治 共 识 （ 年 ， 北 京 ） 中 华 医 学 会 消 化 内 镜 学 分 会 消 化 系 早 癌 内 镜 诊 断 与 治 疗 协 作 组 中 华 医 学 会 消 化 病 学 分 会 消 化 道 肿 瘤 协 作 组 中 华 医 学 会 消 化 病 学 分 会 消 化 病 理 学 组食 管 癌 作 为

2、发 病 率 较 高 的 恶 性 肿 瘤 之 一 已 越 来 越 被 人 们 重 视 ， 其 发 病 率 在 全 球 范 围 居 恶 性 肿 瘤 第 位 ， 在 我 国 大 陆 居 各 类 肿 瘤 第 位 ， 其 死 亡 率 在 全 球 范 围 居 恶 性 肿 瘤 第 位 ， 在 我 国 大 陆 居 第 位 。 我 国 食 管 癌 以 食 管 鳞 状 细 胞 癌 （ ， ； 简 称 食 管 鳞 癌 ） 为 主 ， 占 食 管 癌 以 上 ， 其 次 为 食 管 腺 癌 （ ， ） 。 自 世 纪 年 代 以 来 ， 西 方 国 家 食 管 腺 癌 的 发 病 率 逐 渐 升 高 ， 已 超 过

3、鳞 癌 ， 成 为 食 管 癌 主 要 类 型 ； 而 我 国 一 直 以 食 管 鳞 癌 为 主 ， 腺 癌 发 病 率 未 见 明 显 增 长 。 我 国 食 管 鳞 癌 的 发 病 有 明 显 的 地 区 差 异 性 ， 一 定 地 域 的 绝 对 高 发 与 周 边 地 区 的 相 对 低 发 构 成 了 我 国 食 管 鳞 癌 最 典 型 的 流 行 病 学 特 征 。 食 管 鳞 癌 患 者 的 预 后 与 诊 断 时 的 肿 瘤 分 期 密 切 相 关 。 据 报 道 ， 早 期 食 管 鳞 癌 外 科 手 术 切 除 后 年 生 存 率 达 ， 而 对 于 中 晚 期 患 者

4、年 生 存 率 仅 为 。 随 着 消 化 内 镜 治 疗 学 的 不 断 发 展 ， 近 年 来 对 早 期 食 管 鳞 癌 及 其 癌 前 病 变 行 内 镜 下 的 微 创 治 疗 已 成 为 趋 势 ， 研 究 显 示 早 期 食 管 鳞 癌 微 创 治 疗 的 年 生 存 率 可 达 ， 因 此 开 展 食 管 鳞 癌 的 筛 查 及 早 诊 早 治 是 目 前 提 高 食 管 鳞 癌 治 疗 效 果 的 有 效 途 径 。 然 而 早 期 食 管 鳞 癌 缺 乏 典 型 的 临 床 症 状 ， 绝 大 多 数 患 者 都 是 因 进 行 性 吞 咽 困 难 或 发 生 转 移 性

5、症 状 后 才 就 诊 发 现 ， 而 此 时 肿 瘤 往 往 已 达 中 晚 期 。 所 以 对 食 管 鳞 癌 的 筛 查 ， 尤 其 是 对 高 发 地 区 食 管 鳞 癌 患 者 的 筛 查 尤 显 重 要 。 目 前 国 内 尚 无 统 一 的 食 管 鳞 癌 筛 查 、 早 诊 早 治 共 识 意 见 。 有 鉴 于 此 ， 国 内 位 消 化 病 、 消 化 内 镜 以 及 消 化 病 理 学 专 家 在 查 阅 了 中 国 知 网 、 万 方 数 据 库 、 等 数 据 库 的 国 内 外 相 关 文 献 的 基 础 上 ， 经 多 次 广 泛 、 深 入 的 讨 论 ， 共

6、同 制 订 了 本 共 识 意 见 ， 旨 在 规 范 国 内 食 管 鳞 癌 的 筛 查 、 早 期 诊 断 和 治 疗 ， 以 提 高 国 人 的 健 康 水 平 。 一 、 食 管 鳞 癌 癌 前 病 变 及 早 期 食 管 鳞 癌 的 定 义 食 管 鳞 癌 癌 前 病 变 的 定 义 ： 癌 前 病 变 是 指 可 以 发 展 为 癌 的 一 种 病 理 变 化 。 食 管 鳞 癌 的 癌 前 病 变 主 要 指 食 管 鳞 状 上 皮 细 胞 的 异 型 增 生 ， 现 称 上 皮 内 瘤 变 （ ） ， 被 定 义 为 细 胞 形 态 、 大 小 、 结 构 异 常 ， 包 括

7、多 形 细 胞 以 及 深 染 的 核 分 裂 象 ， 细 胞 幼 稚 并 出 现 异 型 有 丝 分 裂 、 细 胞 正 常 极 性 消 失 。 根 据 细 胞 异 型 增 生 的 程 度 和 上 皮 累 及 的 深 度 分 为 低 级 别 上 皮 内 瘤 变 （ ， ） 和 高 级 别 上 皮 内 瘤 变 （ ， ） ， 其 中 指 异 型 细 胞 局 限 在 上 皮 下 以 内 ， 指 异 型 细 胞 累 及 上 皮 下 及 以 上 。 早 期 食 管 鳞 癌 的 定 义 ： 早 期 食 管 鳞 癌 （ ） 是 指 局 限 于 食 管 黏 膜 层 的 鳞 状 细 胞 癌 ， 不 论 有

8、无 淋 巴 结 转 移 。 年 日 本 食 管 癌 分 型 中 对 早 期 食 管 癌 定 义 是 局 限 于 黏 膜 层 及 黏 膜 下 层 并 且 无 淋 巴 结 转 移 的 癌 。 但 随 后 的 研 究 发 现 ， 当 肿 瘤 局 限 于 黏 膜 层 时 淋 巴 结 的 转 移 率 几 乎 为 ， 而 当 肿 瘤 侵 犯 到 黏 膜 下 浅 层 时 淋 巴 结 转 移 率 为 ， 侵 犯 到 黏 膜 下 深 层 时 淋 巴 结 转 移 率 为 。 所 以 ， 目 前 认 为 仅 局 限 于 黏 膜 层 的 食 管 鳞 癌 为 早 期 食 管 鳞 癌 ， 而 侵 犯 到 黏 膜 下 层

9、的 鳞 状 细 胞 癌 属 于 浅 表 食 管 癌 （ ） 范 畴 。 年 消 化 道 肿 瘤 巴 黎 分 型 中 指 出 ， 根 据 肿 瘤 浸 润 深 度 可 将 浅 表 食 管 鳞 癌 进 行 如 下 分 期 ： 肿 中 华 消 化 内 镜 杂 志 年 月 第 卷 第 期 ， ， ， 瘤 局 限 于 黏 膜 层 者 称 为 期 癌 ， 浸 润 至 黏 膜 下 层 未 达 固 有 肌 层 者 称 为 期 癌 。 对 期 癌 及 期 癌 又 进 行 细 分 ： 病 变 局 限 于 黏 膜 上 皮 表 层 者 为 期 癌 ； 浸 润 至 黏 膜 固 有 层 者 为 期 癌 ； 浸 润 至 黏

10、膜 肌 层 但 未 突 破 黏 膜 肌 层 者 为 期 癌 ； 肿 瘤 浸 润 至 黏 膜 下 层 的 上 、 中 、 下 者 分 别 称 为 期 癌 、 期 癌 及 期 癌 ， 其 中 将 病 变 浸 润 至 黏 膜 下 层 但 距 黏 膜 肌 层 以 内 者 称 为 期 癌 （ 图 ） 。 、 、 期 癌 属 于 早 期 食 管 癌 ； 病 变 浸 润 至 黏 膜 下 层 但 距 黏 膜 肌 层 以 内 者 称 为 期 癌 图 浅 表 食 管 鳞 癌 巴 黎 分 型 分 期 模 式 图 二 、 早 期 食 管 鳞 癌 及 癌 前 病 变 的 筛 查 发 现 早 期 患 者 是 降 低 食

11、管 鳞 癌 死 亡 率 的 关 键 之 一 。 筛 查 有 助 于 食 管 鳞 癌 的 早 发 现 、 早 诊 断 和 早 治 疗 ， 这 是 预 防 食 管 鳞 癌 和 降 低 食 管 鳞 癌 累 积 死 亡 率 的 重 中 之 重 。 需 要 进 行 食 管 鳞 癌 及 癌 前 病 变 筛 查 的 无 症 状 人 群 ： 对 于 食 管 鳞 癌 及 癌 前 病 变 筛 查 人 群 ， 目 前 国 内 外 指 南 均 未 提 及 。 国 内 食 管 鳞 癌 流 行 病 学 调 查 显 示 ， 我 国 食 管 鳞 癌 发 病 主 要 集 中 在 岁 ， 多 项 食 管 鳞 癌 高 发 区 现

12、场 筛 查 研 究 均 选 择 岁 人 群 作 为 筛 查 对 象 。 然 而 我 国 人 口 基 数 巨 大 ， 如 对 适 龄 人 口 全 部 进 行 相 关 检 查 （ 如 胃 镜 ） ， 所 需 要 的 筛 查 成 本 及 工 作 量 无 法 与 我 国 当 前 的 医 疗 资 源 相 适 应 ， 故 建 议 首 先 对 所 有 成 年 人 进 行 食 管 鳞 癌 危 险 评 估 。 根 据 国 内 高 发 区 食 管 鳞 癌 相 关 危 险 因 素 流 行 病 学 的 研 究 结 果 ， 将 其 按 风 险 程 度 分 为 组 ， 分 别 为 ： 一 般 风 险 人 群 、 高 风

13、险 人 群 和 家 族 史 不 详 人 群 。 对 于 高 风 险 人 群 和 家 族 史 不 详 者 于 岁 开 始 考 虑 进 行 食 管 鳞 癌 筛 查 ， 筛 查 截 止 于 岁 ； 而 一 般 风 险 者 则 于 岁 开 始 ， 筛 查 截 止 于 岁 。 故 推 荐 对 于 无 症 状 人 群 在 对 全 体 成 年 人 初 筛 的 基 础 上 确 立 食 管 鳞 癌 不 同 风 险 人 群 ， 分 别 给 予 不 同 的 筛 查 方 案 ， 将 岁 的 一 般 风 险 人 群 、 岁 的 高 风 险 人 群 以 及 家 族 史 不 详 的 人 群 作 为 内 镜 筛 查 的 目

14、标 人 群 。 结 合 国 内 食 管 鳞 癌 高 发 区 相 关 危 险 因 素 及 流 行 病 学 相 关 调 查 研 究 ， 将 一 些 相 关 概 念 总 结 如 下 。 （ ） 食 管 鳞 癌 高 风 险 人 群 ， 有 以 下 任 意 条 者 视 为 高 危 人 群 ： 长 期 居 住 于 食 管 鳞 癌 高 发 区 ； 一 级 亲 属 有 食 管 鳞 癌 病 史 ； 既 往 有 食 管 病 变 史 （ 食 管 上 皮 内 瘤 变 ） ； 本 人 有 癌 症 史 ； 长 期 吸 烟 史 ； 长 期 饮 酒 史 ； 有 不 良 饮 食 习 惯 如 进 食 快 、 热 烫 饮 食 、

15、高 盐 饮 食 、 进 食 腌 菜 者 。 （ ） 一 般 风 险 人 群 ： 无 上 述 任 意 条 者 。 食 管 鳞 癌 及 癌 前 病 变 的 筛 查 方 法 ： （ ） 基 于 高 危 因 素 的 问 卷 调 查 ： 主 要 功 能 是 依 据 病 因 学 、 危 险 因 素 ， 能 较 有 把 握 地 将 高 危 人 群 筛 选 出 来 ， 是 一 种 简 单 而 经 济 的 筛 查 方 法 ， 推 荐 通 过 问 卷 初 筛 确 立 高 风 险 人 群 ， 再 进 一 步 行 消 化 内 镜 等 筛 查 ， 进 而 发 现 食 管 鳞 癌 癌 前 病 变 和 早 期 食 管 鳞

16、癌 患 者 。 （ ） 胃 镜 检 查 ： 推 荐 胃 镜 检 查 作 为 食 管 鳞 癌 及 癌 前 病 变 精 检 筛 查 的 常 规 手 段 ， 有 条 件 者 予 以 色 素 内 镜 检 查 （ ） 及 电 子 染 色 内 镜 检 查 （ ） ， 尤 其 对 于 高 风 险 人 群 。 胃 镜 检 查 是 食 管 鳞 癌 和 癌 前 病 变 早 期 诊 断 的 有 效 手 段 之 一 ， 可 以 早 期 发 现 和 治 疗 食 管 鳞 癌 。 胃 镜 检 查 对 病 变 的 检 出 率 受 多 方 面 因 素 的 影 响 ， 主 要 包 括 被 检 查 者 合 作 配 合 情 况 、

17、内 镜 医 生 的 内 镜 操 作 技 术 及 对 病 变 的 识 别 能 力 、 检 查 时 间 等 。 色 素 内 镜 ： 在 食 管 鳞 癌 筛 查 时 ， 选 择 碘 剂 对 食 管 黏 膜 喷 洒 ， 可 提 高 早 期 食 管 鳞 癌 及 癌 前 病 变 的 检 出 率 。 由 于 异 常 的 鳞 状 上 皮 细 胞 内 糖 原 含 量 减 少 或 消 失 ， 故 遇 碘 后 出 现 淡 染 或 不 染 色 ， 能 清 楚 显 示 病 变 与 正 常 区 域 ， 借 助 于 “ 粉 色 征 ” 有 助 于 识 别 病 变 黏 膜 的 部 位 及 范 围 ， 利 于 定 位 与 活

18、检 ， 可 以 显 著 提 高 早 期 食 管 鳞 癌 以 及 癌 前 病 变 的 检 出 率 。 电 子 染 色 内 镜 ： 包 括 窄 带 成 像 技 术 （ ， ） 、 内 镜 智 能 分 光 比 色 技 术 （ ， ） 、 高 清 智 能 电 子 染 色 内 镜 （ ） 等 。 在 不 延 长 内 镜 检 查 时 间 的 前 提 下 ， 电 子 染 色 内 镜 对 病 变 诊 断 的 敏 感 度 要 明 显 优 于 白 光 内 镜 （ 比 ， ） ， 并 且 可 避 免 过 多 活 检 而 影 响 内 镜 下 的 治 疗 。 不 推 荐 使 用 上 消 化 道 钡 餐 检 查 、 拉

19、网 细 胞 学 检 查 进 行 早 期 食 管 鳞 癌 及 癌 前 病 变 的 筛 查 ； 病 理 组 织 标 记 物 、 肿 瘤 蛋 白 质 组 学 等 检 查 目 前 仅 作 为 研 究 ， 中 华 消 化 内 镜 杂 志 年 月 第 卷 第 期 ， ， ， 暂 不 建 议 应 用 于 人 群 筛 查 。 食 管 鳞 癌 及 癌 前 病 变 的 筛 查 流 程 ： 初 筛 应 针 对 全 体 成 年 人 ， 宜 选 择 经 济 且 简 便 易 行 的 方 法 ， 推 荐 使 用 基 于 高 危 因 素 的 问 卷 调 查 进 行 初 筛 ， 确 立 一 般 风 险 人 群 、 高 风 险

20、人 群 及 家 族 史 不 详 的 人 群 ， 进 一 步 行 胃 镜 检 查 ， 并 个 体 化 配 合 使 用 色 素 内 镜 和 （ 或 ） 电 子 染 色 内 镜 ， 疑 有 问 题 处 应 予 以 活 检 进 行 病 理 诊 断 ； 有 反 酸 、 烧 心 等 上 消 化 道 症 状 者 就 诊 时 予 以 机 会 性 筛 查 。 对 于 无 症 状 人 群 食 管 鳞 癌 及 癌 前 病 变 筛 查 流 程 见 图 。 ： 高 级 别 上 皮 内 瘤 变 ； ： 低 级 别 上 皮 内 瘤 变 图 无 症 状 人 群 进 行 食 管 鳞 癌 及 癌 前 病 变 筛 查 的 流 程

21、图 食 管 鳞 癌 及 癌 前 病 变 筛 查 的 实 施 ： （ ） 推 荐 各 医 院 、 单 位 加 强 对 早 期 食 管 鳞 癌 及 癌 前 病 变 筛 查 的 宣 传 。 早 期 食 管 鳞 癌 患 者 多 无 临 床 症 状 ， 对 其 筛 查 能 否 有 效 开 展 取 决 于 大 众 对 筛 查 的 认 识 和 依 从 性 ， 故 应 向 大 众 普 及 食 管 鳞 癌 筛 查 的 相 关 知 识 ， 进 行 全 民 食 管 鳞 癌 筛 查 教 育 ， 使 不 具 有 专 业 医 学 知 识 的 广 大 人 群 能 够 了 解 对 食 管 鳞 癌 筛 查 的 意 义 ， 让

22、高 危 人 群 主 动 到 医 院 进 行 胃 镜 检 查 ， 以 实 现 早 期 发 现 、 早 期 诊 断 和 早 期 治 疗 。 对 于 宣 传 教 育 的 执 行 ， 可 以 通 过 印 发 宣 传 资 料 让 社 区 医 生 对 社 区 居 民 进 行 普 及 教 育 ， 充 分 利 用 各 种 媒 体 举 办 相 关 的 专 题 讲 座 等 。 （ ） 推 荐 对 基 层 医 院 医 生 进 行 早 期 食 管 鳞 癌 及 癌 前 病 变 筛 查 教 育 。 基 层 医 院 医 生 是 绝 大 部 分 患 者 就 诊 的 首 诊 医 生 。 一 方 面 ， 他 们 可 以 成 为

23、对 人 群 进 行 食 管 鳞 癌 筛 查 的 主 要 实 行 者 ； 另 一 方 面 ， 也 要 求 其 既 能 从 思 想 上 认 识 到 筛 查 工 作 的 必 要 性 ， 又 能 从 业 务 上 具 备 顺 利 开 展 筛 查 工 作 的 能 力 。 因 此 ， 需 要 对 基 层 医 院 医 生 系 统 地 进 行 早 期 食 管 鳞 癌 及 癌 前 病 变 筛 查 、 诊 断 、 治 疗 、 随 访 有 关 知 识 的 培 训 。 （ ） 推 荐 加 强 对 消 化 内 镜 医 师 的 规 范 化 培 训 ， 强 化 发 现 早 期 食 管 鳞 癌 及 癌 前 病 变 的 意 识

24、， 提 高 对 早 期 食 管 鳞 癌 及 癌 前 病 变 的 识 别 、 诊 断 能 力 。 对 于 综 合 医 院 的 消 化 内 科 内 镜 医 生 ， 要 重 点 提 高 对 早 期 食 管 鳞 癌 识 别 、 诊 断 能 力 。 因 此 ， 有 必 要 通 过 制 定 消 化 内 镜 操 作 规 范 并 在 有 资 质 的 消 化 内 镜 培 训 基 地 规 范 化 培 训 内 镜 操 作 医 师 ， 加 强 其 对 早 期 食 管 鳞 癌 以 及 癌 前 病 变 的 认 识 ， 和 尽 力 发 现 早 期 食 管 鳞 癌 和 癌 前 病 变 的 意 识 ， 规 范 胃 镜 的 操

25、作 ， 尽 量 减 少 病 变 的 遗 漏 。 检 查 时 应 仔 细 观 察 食 管 黏 膜 的 细 微 变 化 ， 包 括 黏 膜 色 泽 的 变 化 、 “ 草 席 ” 征 、 血 管 纹 理 的 变 化 以 及 有 无 隆 起 或 凹 陷 性 病 变 等 ， 尤 其 注 意 对 小 病 变 、 平 坦 病 变 的 发 现 ， 以 免 漏 诊 。 在 内 镜 检 查 过 程 中 要 充 分 应 用 充 气 及 吸 气 手 法 、 色 素 内 镜 ， 使 病 变 更 清 晰 。 （ ） 推 荐 在 胃 镜 检 查 前 做 好 充 分 的 消 化 道 准 备 （ 包 括 黏 液 和 气 泡

26、的 清 除 ） ， 良 好 的 食 管 清 洁 度 是 提 高 早 期 食 管 鳞 癌 及 癌 前 病 变 检 出 率 的 重 要 前 提 。 （ ） 推 荐 在 通 过 胃 镜 检 查 食 管 时 一 定 要 注 意 进 镜 退 镜 速 度 ， 避 免 病 变 遗 漏 ， 同 时 要 特 别 注 意 食 管 上 段 （ 包 括 食 管 入 口 处 ） 等 容 易 遗 漏 病 变 的 部 位 。 三 、 早 期 食 管 鳞 癌 及 癌 前 病 变 的 诊 断 上 消 化 道 内 镜 检 查 结 合 组 织 病 理 学 仍 是 食 管 鳞 癌 诊 断 的 金 标 准 。 对 于 难 以 发 现

27、的 病 变 则 要 依 靠 色 素 内 镜 以 及 电 子 染 色 内 镜 发 现 ， 然 后 靶 向 活 检 ， 通 过 组 织 病 理 学 予 以 诊 断 。 食 管 鳞 癌 的 诊 断 还 应 对 恶 性 程 度 、 浸 润 深 度 以 及 有 无 淋 巴 结 转 移 作 出 诊 断 。 恶 性 程 度 可 以 根 据 病 理 组 织 学 类 型 进 行 判 断 ， 浸 润 深 度 则 需 结 合 色 素 放 大 内 镜 、 超 声 内 镜 等 检 查 甚 至 诊 断 性 内 镜 下 切 除 来 予 以 诊 断 ， 并 据 此 来 评 估 淋 巴 结 转 移 的 情 况 以 指 导 临

28、床 治 疗 方 案 的 选 择 。 上 消 化 道 内 镜 检 查 前 的 准 备 ： （ ） 检 查 前 应 向 患 者 及 家 属 告 知 内 镜 检 查 的 必 要 性 以 及 相 关 风 险 ， 并 签 订 知 情 同 意 书 ； （ ） 完 善 检 查 前 的 相 关 检 查 ， 如 心 电 图 、 凝 血 功 能 检 查 等 ； （ ） 检 查 前 予 以 口 服 去 泡 剂 及 去 黏 液 剂 ， 检 查 前 含 服 含 局 麻 药 的 胶 浆 行 局 部 浸 润 麻 醉 。 有 条 件 者 可 予 以 无 痛 苦 胃 镜 检 查 。 常 规 胃 镜 检 查 ： 早 期 食 管

29、鳞 癌 患 者 临 床 上 多 无 任 何 症 状 及 体 征 ， 诊 断 上 依 赖 于 有 经 验 医 生 的 规 范 化 食 管 检 查 、 早 期 食 管 鳞 癌 及 癌 前 病 变 的 筛 查 ， 对 可 疑 病 变 行 活 检 ， 以 组 织 病 理 学 为 诊 断 依 据 ； 推 荐 早 期 食 管 鳞 癌 及 癌 前 病 变 的 内 镜 下 分 型 采 用 巴 黎 分 型 ， 主 要 分 为 隆 起 型 、 平 坦 型 和 凹 陷 型 。 中 华 消 化 内 镜 杂 志 年 月 第 卷 第 期 ， ， ， 早 期 食 管 鳞 癌 及 癌 前 病 变 在 内 镜 下 主 要 有

30、以 下 几 种 表 现 ： （ ） 颜 色 的 改 变 ， 可 为 斑 片 状 发 红 或 发 白 ， 边 界 欠 清 晰 ； （ ） 黏 膜 形 态 的 改 变 ， 微 隆 起 或 凹 陷 ， 亦 有 完 全 平 坦 型 ， 黏 膜 比 较 粗 糙 ， 可 伴 有 糜 烂 或 结 节 ， 质 地 比 较 脆 或 硬 ， 触 碰 易 出 血 ； （ ） 血 管 纹 理 的 改 变 ， 黏 膜 下 血 管 模 糊 或 消 失 。 观 察 时 要 注 意 调 节 充 气 量 ， 充 气 过 多 或 过 少 均 会 影 响 病 变 的 诊 断 。 早 期 食 管 鳞 癌 内 镜 下 可 分 为 种

31、类 型 （ 图 ） ， 即 型 （ 隆 起 型 ） 、 型 （ 平 坦 型 ） 、 型 （ 凹 陷 型 ） 。 型 又 可 分 为 型 （ 浅 表 隆 起 型 ） 、 （ 完 全 平 坦 型 ） 型 和 型 （ 浅 表 凹 陷 型 ） 。 对 于 型 、 型 病 变 ， 白 光 内 镜 下 仔 细 观 察 多 不 会 漏 诊 ， 型 病 变 较 为 平 坦 ， 容 易 漏 诊 ， 尤 其 型 病 变 。 此 时 则 需 要 行 色 素 内 镜 或 电 子 染 色 内 镜 检 查 ， 对 于 可 疑 病 变 行 靶 向 活 检 。 图 早 期 食 管 鳞 癌 内 镜 下 分 型 模 式 图 及

32、判 断 标 准 内 镜 下 分 型 可 帮 助 区 分 食 管 鳞 状 上 皮 黏 膜 内 癌 以 及 黏 膜 下 层 癌 。 有 研 究 对 例 浅 表 食 管 鳞 癌 进 行 了 分 析 ， 发 现 的 型 肿 瘤 侵 及 黏 膜 下 层 ， 的 型 肿 瘤 侵 及 黏 膜 下 层 ， 而 的 型 肿 瘤 局 限 于 黏 膜 层 ， 其 中 的 型 及 型 病 变 侵 及 黏 膜 下 层 ， 而 所 有 型 病 变 均 为 黏 膜 内 癌 。 在 型 病 变 中 ， 病 变 、 呈 颗 粒 状 而 非 结 节 状 外 观 、 病 变 颜 色 苍 白 者 提 示 为 黏 膜 内 癌 ； 在

33、型 病 变 中 ， 食 管 黏 膜 碘 染 色 不 着 色 、 颗 粒 状 无 结 节 的 病 变 提 示 为 黏 膜 内 癌 ； 型 病 变 或 外 观 苍 白 的 型 病 变 提 示 为 上 皮 内 癌 ； 如 为 混 合 型 则 高 度 怀 疑 黏 膜 下 层 癌 。 色 素 内 镜 ： 推 荐 对 于 可 疑 的 早 期 食 管 鳞 癌 及 癌 前 病 变 采 用 碘 染 色 借 助 “ 粉 色 征 或 银 色 征 ” 行 进 一 步 诊 断 和 靶 向 活 检 。 世 纪 年 代 即 有 应 用 碘 染 色 来 诊 断 食 管 疾 病 的 报 道 。 碘 染 色 的 原 理 是 正

34、常 成 熟 非 角 化 食 管 鳞 状 上 皮 细 胞 含 有 大 量 糖 原 ， 遇 碘 后 呈 棕 褐 色 ， 当 食 管 炎 症 或 癌 变 时 细 胞 内 糖 原 含 量 减 少 甚 至 消 失 ， 因 此 碘 染 后 相 应 部 位 呈 淡 染 或 不 染 区 。 碘 染 色 模 式 分 为 级 ： 级 为 浓 染 区 ，比 正 常 食 管 黏 膜 染 色 深 ， 多 见 于 糖 原 棘 皮 症 ； 级 为 正 常 表 现 ， 呈 棕 褐 色 ； 级 为 淡 染 区 ， 多 见 于 或 急 慢 性 炎 症 ； 级 为 不 染 区 ， 多 见 于 浸 润 癌 、 原 位 癌 和 。 内

35、 镜 下 对 食 管 进 行 碘 染 色 可 以 清 晰 显 示 病 变 存 在 的 部 位 和 范 围 ， 使 活 检 取 材 部 位 更 加 明 确 ， 从 而 提 高 早 期 食 管 鳞 癌 及 癌 前 病 变 的 检 出 率 。 然 而 在 食 管 黏 膜 炎 症 、 、 以 及 癌 变 部 位 都 可 以 出 现 碘 溶 液 不 染 区 ， 此 时 可 借 助 于 “ 粉 色 征 ” 进 行 区 分 ， 即 在 喷 洒 碘 溶 液 后 病 变 部 位 呈 不 染 或 者 淡 黄 色 ， 后 ， 和 癌 变 部 位 可 变 为 粉 红 色 。 “ 粉 色 征 ” 在 下 观 察 可 以

36、 被 强 化 ， 呈 闪 亮 的 银 色 ， 称 为 “ 银 色 征 ” 。 利 用 粉 色 征 或 银 色 征 来 判 断 和 癌 变 的 敏 感 度 和 特 异 度 可 达 和 。 色 素 内 镜 检 查 常 用 碘 溶 液 的 浓 度 为 ， 喷 洒 碘 溶 液 前 宜 应 用 链 霉 蛋 白 酶 冲 洗 食 管 ， 去 掉 表 面 的 黏 液 ， 自 贲 门 向 口 侧 喷 洒 至 食 管 上 段 ， 抬 高 床 头 ， 染 色 完 毕 后 应 用 西 甲 硅 油 溶 液 冲 洗 食 管 ， 以 将 黏 液 和 多 余 的 碘 洗 去 便 于 观 察 ， 观 察 完 毕 后 注 意 将

37、 胃 腔 内 碘 液 吸 出 以 减 轻 患 者 的 痛 苦 。 应 用 食 管 碘 染 色 时 ， 需 要 注 意 询 问 患 者 有 无 应 用 碘 溶 液 后 出 现 心 慌 不 适 、 血 压 下 降 等 过 敏 史 ， 有 碘 过 敏 史 者 应 避 免 碘 染 色 ； 甲 状 腺 功 能 亢 进 患 者 及 孕 妇 避 免 应 用 碘 染 色 ； 部 分 患 者 在 进 行 食 管 碘 染 色 后 会 出 现 明 显 的 胸 骨 后 烧 灼 感 以 及 食 管 痉 挛 ， 可 予 以 硫 代 硫 酸 钠 中 和 碘 溶 液 缓 解 患 者 的 不 适 感 ； 另 外 还 需 注 意

38、 的 是 ， 食 管 黏 膜 损 伤 会 影 响 碘 染 色 效 果 ， 故 再 次 碘 染 色 应 在 后 进 行 。 电 子 染 色 内 镜 及 放 大 内 镜 ： 推 荐 对 于 早 期 食 管 鳞 癌 及 癌 前 病 变 的 电 子 染 色 内 镜 及 放 大 内 镜 下 观 察 采 用 早 期 食 管 鳞 癌 放 大 内 镜 日 本 食 管 学 会 分 型 （ ， 分 型 ） ， 结 合 病 变 区 域 背 景 着 色 情 况 进 行 病 变 的 诊 断 ， 并 以 此 初 步 判 定 病 变 的 范 围 及 浸 润 深 度 。 （ ） 分 型 ： 正 常 食 管 黏 膜 表 浅 血

39、 管 由 分 支 状 血 管 构 成 ， 紧 贴 黏 膜 肌 层 ， 向 水 平 方 向 延 伸 ， 这 是 黏 膜 肌 层 以 上 最 为 常 见 的 血 管 网 。 将 食 管 鳞 状 上 皮 放 大 倍 可 观 察 到 食 管 鳞 状 上 皮 内 乳 头 状 微 血 管 袢 （ ， ） 。 垂 直 起 源 于 分 支 状 血 管 网 （ 图 ） ， 使 中 华 消 化 内 镜 杂 志 年 月 第 卷 第 期 ， ， ， 用 放 大 内 镜 观 察 时 正 常 食 管 黏 膜 的 可 表 现 为 红 色 逗 点 状 。 结 合 放 大 内 镜 观 察 时 ， 位 于 深 部 的 分 支 状

40、 血 管 为 绿 色 ， 表 浅 的 呈 棕 色 点 状 。 而 当 发 生 浅 表 食 管 鳞 癌 时 ， 肿 瘤 部 分 扩 张 的 异 常 血 管 密 集 增 生 ， 此 时 可 通 过 加 放 大 内 镜 观 察 状 态 ， 诊 断 食 管 鳞 状 上 皮 病 变 ， 包 括 上 皮 内 瘤 变 及 浅 表 癌 ， 并 可 反 映 肿 瘤 的 浸 润 深 度 。 ： 上 皮 内 乳 头 状 微 血 管 袢 图 食 管 鳞 状 上 皮 表 浅 血 管 的 放 大 内 镜 检 查 结 果 示 意 图 利 用 诊 断 食 管 病 变 时 分 为 两 个 步 骤 ： 首 先 找 到 下 呈 褐

41、 色 变 化 的 区 域 ， 或 者 是 碘 染 色 的 不 染 区 ； 第 步 使 用 放 大 内 镜 观 察 病 灶 ， 评 估 类 型 。 可 分 为 型 （ 图 ） ， 其 变 化 包 括 扩 张 、 弯 曲 、 不 均 匀 、 管 径 变 化 等 特 征 ， 据 此 可 初 步 诊 断 病 变 的 性 质 ， 从 正 常 食 管 黏 膜 、 炎 症 、 异 型 增 生 到 癌 ， 内 镜 下 图 像 见 图 。 其 中 从 型 到 型 的 变 化 发 生 在 黏 膜 层 ， 能 够 保 持 原 的 结 构 ， 变 化 主 要 发 生 在 垂 直 平 面 ； 型 则 表 现 为 不 规 则 的 原 结 构 进 一 步 破 坏 ， 呈 水 平 面 变 化 ； 在 型 中 原 结 构 完 全 破 坏 ， 粗 大 管 径 的 新 生 肿 瘤 血 管 呈 水 平 方 向 分 布 。 和 型 的 区 别 在 于 肿 瘤 血 管 的 管 径 ， 型 肿 瘤 血 管 的 管 径 约 为 型 的 倍 ， 提 示 肿 瘤 的 浸 润 深 度 不 同 。 不 同 的 分 型 代 表 不 同 的 病 变 和 浸 润 深 度 ， 型 见 于 正 常 食 管 黏 膜 ， 型 见 于 炎 性 病 变 ， 型 见 于 慢 性 食 管 炎 等 ， 型 见 于