1、PICC 在中晚期肿瘤患者治疗中的应用及护理摘 要 经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)技术可以将药物直接输注在血管流速快、血流量大的中心静脉，避免因长期输液或输注高浓度、强刺激性的药物带来的血管损害，减轻反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，有效保证了中晚期肿瘤病人的化疗和营养支持，减少了液体摘 要 经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)技术可以将药物直接输注在血管流速快、血流量大的中心静脉，避免因长期输液或输注高浓度、强刺激性的药物带来的血管损害，减轻反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，有效保证了中晚期肿瘤病人的化疗和营养支持，减少了液体外渗及严重渗漏堵塞，从而改善和提高了中晚期肿瘤患者的生活质量。此
2、项技术在临床上得到比较广泛地推广使用，其具有并发症少，静脉留置时间长、穿刺技术易掌握，患者易接受的特点;PICC的置管成功和留置使用，从某种程度上减少了护士的工作负荷，同时也提高了护理质量。关键词 PICC 中晚期肿瘤化疗 护理化学治疗在中晚期肿瘤治疗中仍是主要的治疗手段之一，中晚期肿瘤患者给予静脉营养支持，也是常用的必要措施。然而既往常因静脉补液给患者带来难以耐受的痛苦，如反复穿刺致浅表静脉炎及药物外渗导致的血管性炎症或局部周围组织的坏死、炎症。经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)技术是指经外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插管，管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉，该方法操作快捷、方
3、便，维护简单，它不限制臀部及其他日常活动，避免了因治疗的需要对患者反复进行静脉穿刺，解决了长期输注化疗刺激性药物对血管损失所致静脉炎的发生。近几年，我们采用 PICC 的临床应用，有效杜绝了药物外渗，减少了中、高渗性药物及营养液的局部刺激给患者带来的痛苦，提高了护理质量和效率。现将应用及护理介绍如下。资料与方法选取科室 20082010 年住院治疗中晚期肿瘤患者 62 例，行 PICC 置管治疗患者、无禁忌证且上腔静脉通畅，其中贵要静脉 46 例，肘正中静脉 16 例。置入导管长度 4552cm，置管时间 68180 天，患者男 42 例，女 22 例;年龄4282 岁，平均 56 岁。材料方
4、法：选用巴德三腔瓣膜式外周中心静脉导管，以保证质量柔软，弹性好。三向阀功能好，导管前端具有良好的防止回血、进气。在接到医嘱指令后，认真核实患者确无禁忌证，无严重的心脏及糖尿病，尤其无上腔静脉压迫征象。置管前准备：凝血四项、血糖或糖化血红蛋白、心电图、血压、外周静脉选择及严格无菌操作规范准备。置管教育：详细向患者和家属宣讲置管的目的和意义，了解置管过程及技术，同时也要介绍置管的优点和可能发生问题，以减轻患者的心理负担和取得患者及家属的信任，认真签写 PICC 知情同意书。外周静脉的选择：外周静脉选择要严格按照 PICC 置入要求，尽可能选用血管较直，内径较大，静脉瓣膜较少，最短途径、易固定的原则
5、。所以，一般选用上肢贵要静脉，其次为肘正中静脉和头静脉。笔者多选用肘窝下 23cm 处，此处血管较直，内径较大，置管后不影响生活起居，过高不仅影响上肢活动且可能损伤神经和淋巴回流，过低则常因血管较细，造成穿刺困难。置管方法步骤：患者取去枕平卧位，手臂外展与躯干呈 90，肘下垫小枕。选择血管：首选为右贵要静脉，其次肘正中静脉、头静脉，按一字形用纸尺测量预穿刺点至对侧胸锁关节距离并做好记录。常规消毒铺巾，用 2%利多卡因进行局部麻醉，5ml 生理盐水接套管针上进行穿刺，见回血后退出针芯 0.2cm，左手将外套管送入少许，松开止血带，外套管送入后左手固定套管前端防止出血，右手撤出针芯，然后将 PIC
6、C 导管送入。送入 15cm 左右时叮嘱患者将头偏向穿刺侧并尽量将下颌靠近肩部，防止导管误入颈外动脉。推进所需长度后，撤除外套管并撤出导丝。按所需长度裁去多余导管，安装减压套筒及连接器，再用盐水以脉冲式冲洗导管，然后接上肝素帽。穿刺点小纱布覆盖，无菌敷贴将导管 S 形妥善固定，局部弹力绷带加压止血，末端将固定翼固定好。操作完毕后，摄 X 线片确定 PICC 导管位置并记录好穿刺的时间、日期、PICC 管型号、置入长度、穿刺血管的名称、穿刺过程是否顺利、导管末端位置、操作者姓名。PICC 置管护理置管后教育：变成置管通畅及防止脱落移位，嘱患者尽可能避免患侧负重、甩动、压迫。保持导管通畅：每天输液
7、前后都应用生理盐水抽吸回血并冲管。如发现不畅或堵塞以 1%肝素钠抽吸，冲入反复数次，多数可以恢复管道通畅，若仍未通畅的可先关闭 30 分钟左右，再行测试或者以 5000U/ml 尿激酶 1ml 再次注入溶栓，切忌强行推注。封管：每次输液完毕，应以 1%肝素钠盐水正压脉冲封管。导管固定：为防止导管滑脱、屈折，每日输液后，认真检查和妥善固定，以备再用。特殊用药的处理：应用粘稠度较大的药物，严格掌握输液前后生理盐水冲洗和使用交替用药原则，即生理盐水-药物-生理盐水-肝素，避免集中药物及黏稠度较大液体集中使用。肝素帽及敷料更换：注意间隔时间一般要7 天，必要时每周更换 2 次。常见 PICC 并发症及
8、护理静脉炎：患者出现延上臂静脉微红、轻痛。患者选用 PICC 导管置入时，严格无菌操作，选择适合导管，尽量缓慢送入，减少血管刺激。输入刺激性较强液体前后，多用生理盐水冲洗。根据炎症情况，上臂可湿热敷或硫酸镁液热敷，必要时使患肢抬高，促进血液回流。局部渗血血肿：穿刺后若不及时盐袋压迫或压迫不牢，造成局部渗血是容易出现的现象，形成血肿常与观察不严密有关。局部压迫及止血敏无菌液棉球覆盖及穿刺点云南白药涂撒止血，必要时适当应用止血药物。核对凝血状况，是否化疗药物所致凝血机制改变，并予以相应处理。皮肤过敏：局部丘疹样改变及瘙痒。局部抗过敏软膏应用及口服抗组织胺药物;保护穿刺部位干燥，必要时将敷贴更改为纱
9、布敷盖。导管堵塞：常因肝素帽松动，血液反流，每次输液未能坚持冲洗通畅，长期滞留，最终导致局部血栓形成，加之肿瘤患者血液高凝倾向而致 PICC 管回抽无回血，输液阻力增大，滴速变缓。首先采用 1%肝素生理盐水反复抽吸，且勿强行推注，如抽吸出小血栓应弃之后用生理盐水冲洗直至完全通畅无阻。反复抽吸冲洗未见明显效果勿急于求成，可将肝素生理盐水 1ml 或 5000U/ml 尿激酶注入后 2030 分钟，再予抽吸冲洗，常常可以使管道再次通畅无阻。可采用导管缓慢拔出 23cm(切勿过长)，促使因导管近端血管内皮损伤致微小沉积血栓便于溶解。建立健全监测档案建立完整监测记录，包括护理记录、进管长度、外露导管长
10、短、置管日期。认真登记维护使用记录;特殊用药记录及发生并发症处理护理记录。拔管及护理下列情况之一，可行拔管处理：患者治疗告一段落，穿刺次数明显减少，导管断裂或局部出现难以处理的堵塞、感染，患者出院避免院外 PICC 导管意外。讨 论PICC 临床应用，自 1912 年德国首先报道后，直到 1945 年才逐渐在欧洲应用于临床。我国在 2005 年以后逐渐在全国范围内普遍开展。实践证明，外周静脉置入操作方便、使用安全。避免了传统中心静脉补液的严重并发症(气胸和血肿)。有效地保证了中晚期肿瘤病人的化疗和营养支持，从而也保护了患者浅表静脉反复穿刺带来的损害，改善了患者备受煎熬的穿刺痛苦，减少了液体外渗
11、及严重渗漏堵塞，从而改善和提高了中晚期肿瘤患者的生活质量。PICC 的置管成功和留置使用，从某种程度上减少了护士的工作负荷，提高了护理质量。PICC 的应用，目前仍处在年轻阶段。如有些报道发生心律失常、导管移位、严重感染，我们尚未观察到。但我们确信，严格掌握适应证和禁忌证，严格规范无菌操作和正确有效置管和留管操作及护理，强化护理工作的心理教育与责任心，深信该项操作更会广泛应用临床。参考文献1 蒋芝英.经外周静脉置入中心静脉导管的临床应用进展J.护理学杂志,2004,19(14):79-81.2 魏娟,曹亚红,陈秀敏,等.外周静脉穿刺置入中心静脉导管在肿瘤化疗中的应用.护理学杂志,2000,15(8):471-472.3 王晓娅,徐氚,陈向荣,等.一字型外测量法J.中华护理杂志,2004,39(5):360.4 郭辉,丁小荣,石兰萍,等.外周中心静脉导管常见并发症的处理及预防J.解放军护理杂志,2006,32(9):62.
