1、第五组：张雅媛、梁珊珊、杨晓婷、区惠文、刘凯敏、余慧娜、陈景顺、陈妙燕病例：患者，43 岁，女，2 个月前出现右侧肢体无力，讲话不清，进食缓慢，有时呛咳，咽喉部常有异物感。既往曾有右侧脑梗死，左侧肢体乏力 1 年，治疗后基本恢复，有风湿性心脏病和冠状动脉粥样硬化型心脏病病史。神经检查：右侧下面部的 2/3 存在轻度肌无力；伸舌时向右偏无力，未见舌肌萎缩和舌肌震颤；除趾反射外，四肢其他反射中度活跃；全身感觉轻度减弱；步态轻度不协调，步态缓慢，重心明显偏向右侧。吞咽功能评估发现咀嚼力量不够、食团形成和运送困难，咽期启动慢，吞咽后右侧梨状窦有少量残留。评估中未见误吸。头颅 CT 示双侧大脑中动脉支配
2、区可见低密度影，中脑可见低密度影，考虑为脑干小梗死灶。头颅 MRI 示双侧额顶叶陈旧性梗死灶，双侧半球皮质下白质多发缺血性病灶，左侧更明显。脑干也也可见小梗死灶。多功能心脏彩超示左心室肥大和二尖瓣反流。言语和嗓音测试表明：中度声音延迟、吐字不清、缓慢费力、重复的呼吸性音质和不规则点头样呼吸。构音错误表现为辅音的置换、省略和歪曲。提示减慢语速和重复不同发音。既往史：既往曾有右侧脑梗死，左侧肢体乏力 1 年，治疗后基本恢复，有风湿性心脏病和冠状动脉粥样硬化型心脏病病史。现病史：2 个月前出现讲话不清，进食缓慢，有时呛咳，咽喉部常有异物感。体格检查：右侧下面部的 2/3 存在轻度肌无力；伸舌时向右偏
3、无力，未见舌肌萎缩和舌肌震颤；吞咽功能评估发现咀嚼力量不够、食团形成和运送困难，咽期启动慢，吞咽后右侧梨状窦有少量残留；无误吸。辅助检查：吞咽造影（VFSS） 、超声检查。确诊：构音障碍和神经源性吞咽障碍详细诊断:根据患者因小脑和脑干内传导的病变而引起束多发音不清,说话含糊, 缓慢无力等症状,该患者诊断为运动失调型构音障碍, 因患者脑干有小梗死灶,双侧半球皮质下白质多发缺血性病灶，左侧更明显, 导致右侧的偏瘫,周围性面瘫,脑神经核受损 ,引起吞咽功能障碍。评定量表构音障碍评定Frenchay 构音障碍评定法损 伤 严 重 程 度a 正常 严重损伤 e功 能a b c d e咳嗽 吞咽 反射流涎
4、 静止状态 呼吸 言语时 静止状态 唇角外展 闭唇鼓腮 交替发音 唇言语时 静止状态 颌言语时 进流质食物 软腭抬高 软腭言语时 喉 发音时间 音调 音量 言语时 静止状态 伸舌 上下运动 两侧运动 交替发音 舌言语时 读字 读句子 会话 言语速度 根据 Frenchay 构音障碍评定方法的评定指标：a 项数/ 总项数。可根据正常结果所占比例（ a 项/ 总项数）简单地评定构音障碍的程度。评定结果：中度障碍：17-14/28；评定分析: 患者发音不清、声音延迟、说话不规则、重复不同发音、声调高低不一、说话时运动差交替运动差。口面运动功能的检查评定量表动作 左 右 动作 左 右唇 闭唇 0 1
5、舌 伸舌 0 2给阻力闭唇 0 2 给阻力伸舌 0 1唇角上抬 0 2 舌尖上抬 0 1给阻力唇角上抬 0 3 给阻力舌尖上抬 0 1噘嘴 0 1 舌根抬高 0 1给阻力噘嘴 0 1 给阻力舌根抬高 0 2下颌 上抬 0 0 伸舌侧双运动 0 2给阻力上抬 0 1 给阻力舌双侧运动 0 3张嘴 0 1 软腭 发声时抬高 0 2给阻力张嘴 0 2评分：0=正常；1= 轻度；2=中度；3=重度评定结果：右侧口面部功能轻度障碍。评定结果分析：该患者右侧下面部的 2/3 存在轻度肌无力吞咽困难评估量表量表 1：吞咽困难评价标准。分为 010 分，分数越高表示吞咽困难的程度越低，10 分表示正常吞咽。分
6、数 评价内容1 不适合任何吞咽训练，仍不能经口进食2 仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食3 可进行摄食训练，但仍不能经口进食4 在安慰中可能少量进食，但需静脉营养5 12 种食物经口进食，需部分静脉营养6 3 种食物可经口进食，需部分静脉营养7 3 种食物可经口进食，不需静脉营养8 除特别难咽的食物外，均可经口进食9 可经口进食，但需临床观察指导10 正常摄食吞咽能力评定结果：患者最后所得分数为 4 分评定结果分析：患者因咀嚼力量不够、食团形成和运送困难，咽期启动慢，应对患者进行吞咽训练。量表 2：洼田饮水试验患者端坐，喝下 30 毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。1 级（优）能顺利地 1
7、次将水咽下2 级（良）分 2 次以上，能不呛咳地咽下3 级（中）能 1 次咽下，但有呛咳4 级（可）分 2 次以上咽下，但有呛咳5 级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：1 级，5 秒之内；可疑：1 级，5 秒以上或 2 级；异常：35 级评定结果：患者最后所得分数为 4 级评定结果分析：患者有明显的呛咳，应训练患者的饮水量表 3：洼田吞咽能力评定法。分为 16 及，级别越高吞咽障碍越轻，6 级为正常。评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。分级 吞咽能力1 级 任何条件下均有吞咽困难和不能吞咽；2 级 3 个条件均具备则误吸减少；3 级 具备 2 个条件则误吸减少；4 级 如选择适当食物
8、，则基本上无误吸；5 级 如注意进食方法和时间基本上无误吸；6 级 吞咽正常。疗效判定标准：无效：治疗前后无变化；有效：吞咽障碍明显改善，吞咽分级提高 1 级；显效：吞咽障碍缓解 2 级，或接近正常。评定结果：患者吞咽能力 1 级，任何条件下均有吞咽困难和不能吞咽；评定分析：吞咽困难，评估无误吸量表 4：吞咽障碍程度分级。分为正常，轻，中，重 4 个层面，从严重吞咽困难到正常吞咽功能共 10 级。重度（不能经口进食）1 级 吞咽困难或不能吞咽，不适合做吞咽训练2 级 大量误吸，吞咽困难或不能吞咽，适合做吞咽基础训练3 级 如做好准备可减少误吸，可进行进食训练中度（ 经口及辅助营养）4 级 作为
9、兴趣进食可以，但营养摄取仍需非口途径5 级 仅 12 顿的营养摄取可经口6 级 3 顿的营养摄取均可经口，但需补充辅助营养轻度（可经口营养）7 级 如为能吞咽的食物，3 顿均可经口摄取8 级 除少数难吞咽的食物，3 顿均可经口摄取9 级 可吞咽普通食物但需给予指导正常10 级 进食，吞咽能力正常疗效判定标准：无效：治疗前后无变化；有效：吞咽障碍明显改善，吞咽分级提高 1 级；显效：吞咽障碍缓解 2 级，或接近正常。评定结果：患者吞咽障碍程度是轻度，如为能吞咽的食物，3 顿均可经口摄取评定分析：吞咽障碍虽然轻度，但是喂食时需要注意安全量表 5：吞咽功能障碍评价标准。仍然是日本的洼田提出的，注重于
10、吞咽肌的临床评定，以肌力减弱的程度分为 4 肌，1 肌为正常肌力。舌肌：1级可紧抵上腭及左右牙龈2级可紧抵上腭但不能抵左右牙龈3级可上抬但不能达上腭4级不能上抬咀嚼肌及颊肌：1级可左右充分偏口角，鼓气叩颊不漏气，上下牙齿咬合有力2级鼓气叩颊漏气，上下牙齿咬合一侧有力一侧力弱3级鼓气扣不紧，有咬合动作，但力弱4级鼓气完全不能，咬合动作不能咽喉肌：1级双软腭上举有力2级一侧软腭上举有力3级软腭上举无力4级软腭不能上举疗效评价标准：完全恢复：吞咽功能达到 1 级；基本恢复：由 3 级或 4 级提高到 2 级；有效：由 4 级提高到 3 级评定结果：患者舌肌右偏无力，咀嚼肌力量不够，咽喉肌上举无力评定
11、分析：应该对患者进行咀嚼肌和咽喉肌的训练。量表 6：为吞咽功能的分级，评定难度最小。1 级：完全胃管进食2 级：口腔与胃管混合进食3 级：完全口腔进食，但需辅以代偿合适应等方法4 级：完全口腔进食，无需代偿适应等方法评定结果：患者最后所得分级为 2 级评定结果分析：应对患者进行进食训练量表 7：吞咽功能分级标准。7 级：正常范围：摄食咽下没有困难，没有康复医学治疗的必要；6 级：轻度问题：摄食咽下有轻度问题，摄食时有必要改变食物的形态，如因咀嚼不充分需要吃软食，但是口腔残留的很少，不误咽；5 级：口腔问题：主要是吞咽口腔期的中度或重度障碍，需要改善咀嚼的形态，吃饭的时间延长，口腔内残留食物增多
12、，摄食吞咽时需要他人的提示或者监视，没有误咽。这种程度是吞咽训练的适应症；4 级：机会误咽：用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或一口量的调整和咽下代偿后可充分防止误咽。包括咽下造影没有误咽，仅有多量的咽部残留，水和营养的主要经口摄取，有时吃饭需要选择调整食物，有时需要间歇性的补给静脉营养，如果用这种方法可以保持患者的营养供给就需要积极地进行咽下训练。3 级：水的误咽：有水的误咽，使用误咽防止法也不能控制，改变食物形态有一定的效果，吃饭只能吃咽下食物，但摄取的能量不充分。多数情况下需要静脉营养，全身长期的营养管理需要考虑胃造瘘，如果能采取适当的摄食咽下方法，同样可以保证水分和营养的供应，
13、还有可能进行直接咽下训练。2 级：食物误咽：有误咽，改变食物的形态没有效果，水和营养基本上由静脉供给，长期管理应积极进行胃造瘘，因单纯的静脉营养就可以保证患者的生命稳定性，这种情况尽管间接训练不管什么时间都可以进行，直接训练要在专门设施进行。1 级：唾液误咽：连唾液都产生误咽，有必要进行持续的静脉营养，由于误咽难以保证患者的生命稳定性，并发症的发生率很高，不能试行直接训练。评定结果：患者最后评定为 4 级评定结果分析：应对患者进行吞咽障碍训练，防止误吸量表 8：脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难亚量表。分为 5 个评分级别，0 分为正常。0 分：没有异常；2 分：有一定困难，吃饭或
14、喝水缓慢，喝水时停顿比通常次数多；4 分：进食明显缓慢，避免一些食物或流食；5 分：仅能吞咽一种特殊的饮食，如单一的或绞碎的食物；6 分：不能吞咽，必须用鼻饲管。评定结果：患者最后得分为 5 分评定结果分析：应对患者进行吞咽功能障碍的训练短期目标：增强发音器官肌力，提高口腔、咽、喉和食管功能的协调；加强舌和咀嚼肌的运动，提高吞咽反射的灵活性，改善摄食和吞咽能力，减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症的发生。长期目标：增强患者的舌肌与咀嚼肌的功能，患者能恢复至发音清晰；改善患者对不同性状食物的吞咽能力。近期的具体治疗方案：构音障碍训练：1、放松训练：放松肢体的肌紧张，使肌群进一步得到松弛。
15、2、呼吸训练：呼吸训练前首先要调整好坐姿，躯干要直，双肩要平，头保持正中位。尽量鼓励患者自主呼吸，教导腹式呼吸运动。3、构音运动训练：舌唇运动训练，训练患者唇张开、闭合、前突、缩回。舌的前伸，后缩，上举，向两侧运动等。训练时候面对镜子，使患者便于模仿以及纠正动作，还用压舌板协作完成。4、发音训练： 患者练习无声的构音运动，训练发元音，然后发辅音。 再结合辅音和元音相结合。 5、语言的节凑训练：呼吸控制节奏，调节语调。吞咽障碍训练 1、咽部冷刺激:用棉签蘸少许水冰冻后,轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁,然后嘱患者进行空吞咽动作。2、咀嚼肌运动:嘱患者深吸气后,使口腔充满气体后轻轻呼出; 舌前伸、后缩,
16、左右转动,舌尖抵下齿后转抵上齿,来回转动,闭口作上下牙齿互叩及咀嚼 10 次。如果患者不能自行舌运动时,可用纱布包裹舌钳轻轻夹住患者舌头,进行上下左右运动,反复做 10 次,将舌放回原处,轻轻托住下颌,让患者闭口,以磨牙咬动 10 次。3、喉上抬训练:让患者微低头抬高舌后部,做吞咽动作或将喉头向上推拉,促进吞咽。4、闭锁声门练习:患者双手压住桌面或墙壁的同时,练习大声发“啊”。以上训练3 次/d,1015min/次，待患者吞咽功能明显好转时再进行摄食训练。5、吸吮训练:先易后难的原则来选择食物,有适当黏性,不易松散,不过硬，通过咽先以少量(34ml) 尝试,以后酌量增加,一般为 20ml 左右，以上训练分别于早、中、晚饭前进行,510min/次：
