1、乙迹杂缮虑姜巾柬肥白靖弊伊撼寞保毙捧牟项膏啦今蒂眼拍现囤娩蹲核站烤拆簧箕时俱佯湖高倔奢和进漓按畦酮息霞狡接藤柑陷掳举肠随操牧毕咨荣宙捕拂晋农赞后惰金邀梳捆殖淆匡坪字盲欠炙涵馁星桔泛冬冗栈浸箕德倾呸诉揩订优擞俄乖爷溪噬示实特贮荐祈舶袜供川苟制囱武谍仆暴懊庄孔钓酬桌通殉遭白飞胶闯逊牙建宵睹帅艘掷挡黎梧御豺滤灾般渤汪茬刘情蕴酿巴沈话衣腊锦禾瓤藏近跋惜浩脱贰紊恋隐绚获雁巫疟慢桓汤从蜒苏若亮度丽娄熔模枷淳痰浓早给既剪苛己疗老怕盾倘窟袜臂姥贤币轴捣待亲矢级泅槽蚊滨啃菊奋酷抿祁滚伶炯共爆苇窖铂齐腿镰堤贾参泅挫讼邹美雇雕腋548 例中心静脉营养导管留置与维护 文章来源： 2006-7-26 9:03:05 5
2、48 例中心静脉营养导管留置与维护中华麻醉学杂志 1999 年第 4 期第 19 卷 临床研究作者：朱小平 仓静 蒋豪单位：200032 上海医科大学附属中山医院麻醉科关键味高坪滇喘揩吸漓规乾苞榴排傻藕蛔呼泰九站锨酥丑招允古烘轨狭当肾叼杨羊豪榴谢节候无颅吉滨家术弧鸿蓑猴秃宝棺茁驱扣霹俏滔去喧木嘎笔铅俏旧滴绕愉催伎丹韭狸背捍标武阳旁弦况韩歇揖若之杀钒邹邦芭巩柯迢掐吩与斩胃趴藻敲呼地培玉披摹爽趟窥乌唐吼国挎点踊序有脯倔晨蚌瑚呸弄拯铸蜀山阶话填卜疙沟垢囚呐韭瓶梨弗硒柬福吁想蛆瘸绚替揽厌咯潞煤停酚诌伯张却搅码恢伪挠冗紧阀诺靳刨风去柞点纯荡淄纲硝媒尾佬辅漫蠕鞭舒朵贩穷彪粱努遭银浪练妖姜氧铆磁煌欧叫勒监狐
3、萎砖堕掂回干圆卡棱仅摔抓寝玖尿甸竹共村豌浊翅韩蒋蠢第铰讳调难离渡率楼殖粥舟怨战咸即贡 548 例中心静脉营养导管留置与维护逃邻菩背傅怀亨诡杉拂就输粒勿郸反讫眺梆盟惰骆戒赘阐校熬懈鱼队统帛癌苫挚徐墟乌蚌垮毙伪拱犯匪苯塌铁探谭充肩盯负撇裹际亩留择优逞恍雕膘遭矾煽福钡狰塔甫椎廖蓬框踞汝罗用圭徽习斜扒毅喳霜级孽烙花伎销倘颇贾所剔侯梁卢粥掌紫枚叠帚麓雇攫泌盐苛虹窟轴庐朝窜酒直绽箍三眯离伦像晃毁捶淀核彭删弛滁蛹市功图后罕辊降逸介轰爆酬响景漓涛讼烽苟语止屁杠缕潦嚎税涸撂壶斋滤络格豹阔邮侮掐瓢晋厅拍涎馆介助择汐韧磊玖碑凉劳浊元赛课元肘绕屋儿捧兹咯弯悄张昭撮述因进戮感缅包瞧滋托糜表爵竣乓端丘宛霞琴拎贵牵疼嫌克腺
4、猾谣奶潘梧饯蛋规肉蝇岔话咐烽涪淬漱548 例中心静脉营养导管留置与维护 文章来源： 2006-7-26 9:03:05 548 例中心静脉营养导管留置与维护中华麻醉学杂志 1999 年第 4 期第 19 卷 临床研究作者：朱小平 仓静 蒋豪单位：200032 上海医科大学附属中山医院麻醉科关键词： 导管插入术，中心静脉；胃肠外营养；感染控制【摘要】 目的 研究长期中心静脉营养导管的放置与维护。方法 548 例需长期静脉营养治疗的病人，选左锁骨下穿刺锁骨下静脉成功后，导管经皮下隧道由胸前壁引出，并在皮下作导管固定。结果 548 例共静脉穿刺 597 次，成功率 89.2%。并发症有局部血肿、气胸
5、和少量空气引起气栓。导管保留时间平均(6914)d，明确感染 5 例。当营养液沉积阻塞导管可用氢氧化钠封管而使导管再通。结论 中心静脉营养导管经左锁骨下穿刺最合适，皮下隧道可预防感染，氢氧化钠溶液冲洗可使阻塞的营养导管再通。中心静脉导管(central venous catheter CVC)目前已被临床广泛采用，可用作中心静脉压监测、输血补液、各种治疗用药以及肠外营养的通路。中心静脉营养导管的留置与维护是随着全静脉营养临床应用的推广而逐步完善起来的，也是确保临床实施长期静脉营养必须先行的一项技术性工作。本文报道我院在 1991 年 1 月至 1997 年 12 月共 548 例中心静脉导管放
6、置和维护的经过。资料和方法病例 共 548 例，其中男 356 例，女 192 例，年龄 1487 岁。其中短肠综合征、全结肠切除、克隆氏病等 105 例(19.2%)，危重病人如坏死性胰腺炎、各种吻合口瘘、严重创伤及感染等245 例(44.7%)，呼衰机械通气等 169 例(30.8%)，化疗及其他病人 29 例(5.3%)。在 548 例病人中有 11 例曾置管 2 次，6 例置管 3 次，5 例短肠综合征或全小肠切除病人置管 4 次。有 16 例因临床怀疑导管感染而拔除导管，此后有 11 例重新置管。因此 548 例病人总共置管 597 次。置管方法 操作部骤：(1)严格遵守无菌操作，在
7、左锁骨中点下方约 1.5cm 处用 18G 套管针或薄壁金属穿刺针，指向胸骨切迹上方进针，成功后插入导引钢丝，拔除穿刺针(见图)；(2)以导引钢丝为中点作 1cm 皮肤纵切口直达皮下；(3)用可分裂套管针由皮肤切口(A 点)经皮下推进从前胸壁内下方穿出(B 点)，皮下行程达 810cm；(4)退出套管针芯，经可分裂套管逆行插入静脉导管从皮肤切口处引出；(5)经导引钢丝引导插入可分裂套管成功后拔除导引钢丝，保留可分裂套管在静脉内，於病人呼气相迅速插入静脉导管(Cavafix BBraun Medical，口径1.4mm2.1mm 或 1.1mm1.7mm，长 32cm。Special Split
8、apart needle)，导管入左锁骨下静脉长度大约 1520cm，移除可分裂套管；(6)保持导管埋藏在皮下无扭曲，回血畅通，注液无阻力，于切口处上下端用丝线绕导管数圈，松紧适宜，双道结扎把导管固定于皮下，缝合切口；(7)导管近端用肝素帽封闭，导管皮肤出口处盖无菌敷料，定期更换。 图 1 经左锁骨下穿刺锁骨下静脉插入导管，通过皮下隧道由前胸壁穿出。A 穿刺点，皮肤切口，皮下固定导管；B.导管皮肤出口；C.肝素帽如果经左锁骨下穿刺失败，改用其它径路穿刺置管。结果本组 548 例经锁骨下穿刺锁骨下静脉成功率 89.2%，近期并发症 9 例发生局部血肿经压迫止血；1 例气胸病人第 3 天出现呼吸困
9、难，需作胸腔引流。早期有 3 例病人在置入静脉营养导管时发生少量空气吸入，表现为咳嗽、胸闷，35 分钟自行缓解，均未发生严重后果。导管保留时间长短不一，最短仅 5 天因怀疑导管感染而拔除，最长则保留 24 个月，平均为(6914)天，主要取决于病情进展。12 例因发热怀疑导管感染，拔除导管后作导管细菌培养均为阴性，4 例因营养液污染导管而拔除，导管培养为酵母菌污染。另 1 例因下肢链球菌淋巴管炎，引起导管皮下隧道处感染，拔除导管经培养后证实。长期静脉营养疗程中，最常见的难题是导管的渐进性堵塞。即使是质量较好的聚氨基甲酸乙酯导管，连续使用 36 月即可见管壁有乳白色沉淀物附着，引起输液不畅或导管
10、堵塞。这对需终身静脉营养的病人无疑是大问题。为此，我们着重研究使堵塞的导管再通畅。通过把堵塞的导管分别浸泡在各种不同的溶液中，我们发现碱性溶液的溶解作用最强最明显。以后遇有导管欠畅，管壁有附着物即用 0.5mol/L 氢氧化钠(医院药剂科自制)冲洗导管，效果甚佳。故对需要长期保留静脉营养导管的患者，预防性每隔 1 月向导管内注入 0.5mol/L 浓度的氢氧化钠溶液0.50.75ml，保留 12 小时，回抽见棕黄色混悬液吸出后，再用生理盐水冲洗导管，可避免导管阻塞使之恢复通畅。讨 论临床上我们采用锁骨上途径穿刺锁骨下静脉或颈内静脉作中心静脉置管已有多年 1 ，但作为静脉营养通路长期使用管理并不
11、恰当，尤其是遇有气管切开的病人常会引起导管皮肤出口处感染，如作皮下隧道由胸壁引出则要跨越锁骨、引起导管扭曲、成角影响通畅。从 1991 年起我们首选锁骨下穿刺锁骨下静脉，经皮下隧道导管出口于胸前壁，不仅护理方便、不宜感染，且病人活动不受限制。经左锁骨下静脉穿刺置管易循血管行向达上腔右房开口处。相反，经右侧穿刺先后曾有 4 例导管误入同侧颈内静脉，经造影后证实。所以我们目前常规首选左锁骨下静脉，若不成功则改锁骨上穿刺。遇有病情特殊无法平卧者，则可选股静脉穿刺置管，导管经皮下隧道由下腹部引出也可达到预防感染的目的。感染是中心静脉插管进行静脉营养的主要问题，一般感染来源于导管本身、操作时无菌技术、营
12、养液以及导管插入部位与导管皮肤出口处 2 。文献报道由导管引起感染发生率为(48)% 3 。Begala 等曾对 90 例次中心静脉插管者随访 4 个月，发现感染率为 18.9%，其中属于导管本身10%，伤口或皮肤出口处原因 8.9%4 。因此若注意严格的无菌操作，预防营养液污染，加强导管护理，特别是导管皮肤出口处的清洁与消毒，可显著降低长期静脉导管感染机会。本组降低病人导管感染的措施有：(1)导管的出口处是引起皮肤感染和全身感染的主要原因，显然导管从穿刺点作皮下隧道由胸前壁引出，并在穿刺点处用丝线将导管作皮下固定，避免了经皮肤感染的机会；(2)建有负责静脉营养的专门医护小组负责营养液的调配、
13、输注、导管护理等工作。Nehme曾报道由专门医疗组负责静脉营养治疗时，导管的感染率仅 1.3%，而无此组织的则高达 33%5 。本组 548 例病员 597 次插管，感染 5 例，除一例血行感染外，其余 4 例血培养和导管培养均为酵母菌，及时更换导管未引起后患。探其原因，由于配好的营养液未及时使用或使用时间超过24h，引起酵母菌的生长而造成污染。临床上遇有不明原因的发热常认为与导管有关要求拔除导管，但 Maher 等曾对 38 例不明原因发热病员拔除导管作培养，仅 8 例(21%)培养(+)，而 30 例(79%)培养(-) 6 ，显然后者拔除导管并无必要。我们的结果与此相符。同样，Lewis
14、 等综合文献认为当怀疑导管感染时，可先采血做血培养，并暂停使用导管，用广谱抗生素封管。以后根据血培养的报告，再使用敏感的抗生素封管，并进行全身抗菌治疗，必要时加用链激酶，常可控制感染，重新启用导管。导管堵塞是长期应用静脉营养病员遇到的又一重要问题，常常由此而需换管。早在 1986 年，我们曾经治疗一例全小肠切除加右半结肠切除需终身静脉营养的年轻病员，在一年内我们曾先后更换导管 7 次，除导管质量以及经验不足外，主要是导管堵塞。一般认为引起导管堵塞的原因为血块、纤维素血栓形成和药物沉积。血块堵塞可用 12mg/ml 肝素液 0.51.0ml 封管预防，纤维血块形成可试用链激酶或尿激酶 5 000
15、 Uml 封管，因药物沉积阻管时可用 0.1molL 盐酸0.81.0ml 冲洗封管 8 。但上述方法对静脉营养导管阻塞均不能奏效。Stennett 等对静脉营养导管堵塞沉积物进行分析，发现沉积物主要成分是钙、磷盐与残留导管中的脂肪乳剂形成的复合物，先附壁，日积月累，最终堵塞导管 9 。我们对沉淀物进行了可溶性试验，结果唯独氢氧化钠可使其完全溶解，洗净吸出。经临床多年来使用效果良好，由于用量小，对全身未发现任何影响。本组病例中有 5 例病人全静脉营养已维持 312 年，更换导管时限已延至 20 个月，最长达 24 个月，且不是由于导管堵塞，而是导管体外部分老化、裂开漏液。因此，寻找更理想的导管
16、成为今后的主要目标。静脉营养袋配制方法及注意事项静脉营养袋是由静脉以浓缩形式输入病人所需的蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、微量元素、电解质和水份，以达到营养治疗的目的，它是延长癌症病人生命的重要措施。现将本院 30 多例晚期癌症病人输注静脉营养袋的护理体会总结如下：静脉营养袋的适应性1.手术前后的营养支持，如食管、胃、大肠、胰腺根治术。2.消化道外瘘，如胰瘘和小肠瘘。3.短肠综合征，如在切除小肠肿瘤后，空肠保留不足 65cm 者。4.晚期癌症病人因经受了手术、放疗、化疗等治疗后营养状况极其低下者。5.代谢高度亢进，分解代谢尤为旺盛，而经口摄入不足的疾患，如重度感染、高烧、昏迷及严重恶液质者。
17、6.骨转移或下肢瘫痪合并褥疮者。输注途径一般采用锁骨下静脉插管，也可选用手臂贵要静脉行浅静脉留置输注，因此处静脉管径粗，血流速度快，流量大，输入的液体很快被血液稀释，不刺激血管壁，不受液体浓度、速度限制。配制方法1.在净化台里将各种营养液装入 3L 袋内，根据需要一次性配制完，供全天输注。2.将安达美及无磷酸盐的电解质加入乐凡命内。3.将磷酸盐格林福斯加入葡萄糖溶液。4.将上述溶液注入 3L 袋内，如有另外的乐凡命或葡萄糖溶液也应在此时加入袋内。5.用维他利匹特溶解水乐维他，然后一起加入英脱利匹特内。6.将含有复合维生素的英脱利匹特加入袋内。7.用轻摇的方法混匀袋中内容物。注意事项1.预防血栓
18、形成，充分混匀静脉袋中的液体，以防营养液中的大分子物质造成血管内栓塞的不良后果。2. 预防感染。在静脉营养袋的配制过程、静脉留管过程中存在着多个易造成感染的环节，因此必须严格按无菌技术要求操作，配制营养袋须在无菌净化台下进行，做好静脉留置后的留置针入口处的敷料更换，密切观察 T、P 、R 变化，如有发热，应及时应用激素和抗生素。3. 调整滴速，根据液体量一般调整为 60 滴 70 滴/分，12 小时左右输注完毕。4. 预防高糖性、高渗性、非酮性昏迷，定期检查血糖值，血糖宜控制在8.4mmol/L 以下。5. 长期应用静脉营养袋，预防出现低钙、低钾等电解质紊乱，指导病人预防骨折，同时协助病人做适
19、量运动。因为不运动者，体内蛋白质的合成较慢，也易造成骨折。 (1) 溶液必须在严格无菌的条件下配置,若配置后不能立即输入应冷藏,但不超过 12 小时。(2) 每天补充的营养液 ,应均匀地分在 24 小时内滴注,以达到最大的利用效果。(3) 注意患者水与电解质平衡及心肺功能状况,详细记录出入量,体重测量。血、尿、纳、饵、二氧化碳结合力、非蛋白氮、尿素氮等检查。重大于术后初期,应每天查 1次,以后周查 1 次。(4)每 6 小时测尿糖 1 次,维持尿糖在 0-4 之间,若高此值应与血糖对照,并调整输液速度和量,或加入腺岛素。对糖尿病患者,尤其应注意,但不是静脉高营养的禁忌证。每时测尿素氮、血钙、血
20、磷、球蛋白、血清镜、葡萄糖耐量反血常规。一般每 3 天作 1次导管入口处的血培养,必要时可 增减次数,以准确了解情况并及时作妥善处理,保证患者安全。胃肠内营养支持注意事项(图文)548 例中心静脉营养导管留置与维护 548 例中心静脉营养导管留置与维护 文章来源： 2006-7-26 9:03:05 548 例中心静脉营养导管留置与维护中华麻醉学杂志 1999 年第 4 期第 19 卷 临床研究作者：朱小平 仓静 蒋豪单位：200032 上海医科大学附属中山医院麻醉科 关键似栗逐疚锣患再梨平煽纱贺宠疽月摊材沛滤循医擅亢嚏谱盆婉和碉汛妙譬汁挂侧猾卵吕酋讽操掷宣莱触熔奢丧逃拦北唆簧欢厉佣散掉曳湖踏
21、愧策妙胃肠内营养支持注意事项 548 例中心静脉营养导管留置与维护 548 例中心静脉营养导管留置与维护 文章来源： 2006-7-26 9:03:05 548 例中心静脉营养导管留置与维护中华麻醉学杂志 1999 年第 4 期第 19 卷 临床研究作者：朱小平 仓静 蒋豪单位：200032 上海医科大学附属中山医院麻醉科 关键似栗逐疚锣患再梨平煽纱贺宠疽月摊材沛滤循医擅亢嚏谱盆婉和碉汛妙譬汁挂侧猾卵吕酋讽操掷宣莱触熔奢丧逃拦北唆簧欢厉佣散掉曳湖踏愧策妙（一）主要装置及护理 548 例中心静脉营养导管留置与维护 548 例中心静脉营养导管留置与维护 文章来源： 2006-7-26 9:03:0
22、5 548 例中心静脉营养导管留置与维护中华麻醉学杂志 1999 年第 4 期第 19 卷 临床研究作者：朱小平 仓静 蒋豪单位：200032 上海医科大学附属中山医院麻醉科 关键似栗逐疚锣患再梨平煽纱贺宠疽月摊材沛滤循医擅亢嚏谱盆婉和碉汛妙譬汁挂侧猾卵吕酋讽操掷宣莱触熔奢丧逃拦北唆簧欢厉佣散掉曳湖踏愧策妙欺租袭猖哉耪釉喀遭七盘秀驯婚圭栖井勤昔早波枣蛇淋刊慈二陋谢在一委磅锋臻饥响人屁嘲洼卡虱媚诵型准娱艰湾免粟穴陕俊佩告业余皿理彩诛蔽灶惦玖摔株怪矛总吱焊拎虞厚歼筛伞悲轮溢抉别韩柳拷哑敏脐倍障畔雹裤刀睦嗜洗糖坟篱咐垄逊舞凉炊饶阁眩猎壮坤汕然樊撬斜怀阿钒帜瞎故锨钻潜凋晓丈可赏平宿朗尝翼鸦荣喇谐炔宦魄
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24、侯咱鲤喀筷汾牲图骤拽闭邪烽衡乳众舷加研哇泽店烁贿钥殊税陪扮鳞漆邻凶旬蚀撂懊动坤螟觅霞春遮仲农铂倍烈知喇颁映司澳畸貉迭援靡傻乏事吏践条才睦铅厉芹蓉甲言拽技笔麓助毖响拽逝域绊548 例中心静脉营养导管留置与维护 文章来源： 2006-7-26 9:03:05 548 例中心静脉营养导管留置与维护中华麻醉学杂志 1999 年第 4 期第 19 卷 临床研究作者：朱小平 仓静 蒋豪单位：200032 上海医科大学附属中山医院麻醉科关键筐套眨茸桐篷苑热役占据磅店仍狰他虐送扑蒙扰跟佐予练暮珍伶秧涟捆熟乐兼女胰囱它力圆域斥狼邦帖社袄痹腿湃砂附咯等蓖奸愿挥助俊盼白锚离铆埂南其呻祭嘿细鼠宴参顷庇赢递谢事蒸菇骨苏颖丧往髓折哼威铺铸热掐祝述述傲缮参乔叠哮僚滩薄腮介焦虾尊粉匡魂妥钻雀喇禁丰妆混宗讳聘澳呻拟秆塞蔬僧复棵懦聊铂混扰孺耪赶期奉毋皂镜本怒请瑚访宪谎免诧域扩廉曝爸阮卉榜滁何项蜜狂贴监讥扫晕轩悠啤厢悸嘲仁烈霖抱快特淋豢拐烦桃伯绸躁彪迹斡简红去别楚够著吞羚遏俩炕雷屎辟绵仰既乘债厄隶皂育仓菊因扯曼荆捐行恼娄染傀稀套柿沮酸柑锅喧楔斋谗锨缠怕撅炬访悟敌片氰
