1、高等学校学生及家庭情况调查表姓 名 性 别 出生年月 民 族身份证号码政治面貌入学前户口城镇 农村学生本人基本情况 孤 残 是否 单 亲 是否 烈士子女 是否详细通讯地址家庭通讯信息 邮政编码 联系电话 （区号）姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况家庭成员情况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元） 。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。签章 学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名
2、称：（加盖公章）年 月 日院（系）： 专业年级： 班级： 注：此表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地乡镇或街道民政部门核实盖章后交到学校。高等学校家庭经济困难学生认定申请表姓 名 性 别 出生年月 民 族身份证号码 政治面貌 家庭人均 年收入 元学 院 系 专 业学生本人基本情况年 级 班 在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字： 年 月 日注：可另附详细情况说明。A.家庭经济一般困难 B.家庭经济比较困难 民主评议 推荐档次C.家庭经济特殊困难 陈述理由评议小组组长签字： 年 月 日详细通讯地址民政部门信息 邮政编码 联系电话 （区号）定决定院
3、（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整为 。工作组组长签字：年 月 日校学生资助管理中心意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。调整为：。负责人签字： 年 月 日（加盖部门公章）注：此表一式两份，学院和学生资助管理中心各一份。普通本科高校、高等职业学校国家助学金申请表姓名 性别 出生年月民族 政治面貌 入学时间身份证号码 联系电话本人情况大学 学院 系 班照片家庭户口 A、城镇 B、农村 家庭人口总数家庭月总收入 人均月收入 收入来源家庭经济情况家庭住址 邮政编码姓名 年龄 与本人关系 工作或学习单位家庭成员情况申请理由：(200 字)申请人签名： 年 月 日 学校审核意见：（公章） 年 月 日 本人承诺本人申请理由和所提供材料真实。如有弄虚作假行为，愿意无条件退回所获奖（助）学金，并接受相应处理。承诺人：年 月 日
