1、健康体检表姓名： 编号-体检日期 年 月 日 责任医生 体检时间要求填写 8 位具体时间 年检时要求与随访表上一致，内 容 检 查 项 目1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 /症状询问的是居民近 2 周以来的症状体征，如高血压的头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠。糖尿病 三多一少等。慢病年检应与随访表出现症状一致。体 温
2、 脉 率 次/分钟 1.温度 正常腋温 36-37 2、 脉率 正常 60-100，脉搏与心率一致，高血压年检时还应与随访表一致。左 侧 / mmHg呼吸频率 次/分钟 血 压右 侧 / mmHg1、 呼吸频率 正常成人 16-20 次/分，R:P=1:4 2、 血压据实填写，水银血压计不要出现单数。在高血压年检时血压值应与同日期随访血压值一致身 高 cm 体 重 kg腰 围 cm 体质指数 （BMI） Kg/m2 1、 腰围 一尺=33.3cm 2、 体质指数超过 24 为超重，超过 28 为肥胖，在健康评价中要填写超重或肥胖老年人健康状态自我评估* 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4
3、 不太满意 5 不满意 老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03 分） 2 轻度依赖（48 分）3 中度依赖（918 分) 4 不能自理（19 分）老年人认知功能*1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 一般状况老年人情感状态*1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 此项目 65 岁以上老年人填写锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年体育锻炼锻炼方式据实填写，此处填写不锻炼体检表最后干预里选择锻炼。饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 /生活方式吸烟情况吸烟状况
4、1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 询问是否吸烟，吸烟年龄，吸烟量。如果回答不吸烟还应进一步询问是已戒烟还是从未吸烟，进一步完善戒烟年龄等口 腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙)咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生根据实际填写牙齿选择相应情况填写，同一颗牙齿如果有义齿选择义齿不要再选择缺齿视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 据实填写 4.0-5.2，视力值不要太低听 力 1 听见 2 听不清或无法听见 脏器功能运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 眼 底* 1 正常 2 异常 皮
5、肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 桶状胸：1 否 2 是 呼吸音：1 正常 2 异常 查体肺罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 据实填写，眼底检查不需要填写日吸烟量 平均 支开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 日饮酒量 平均 两是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 饮酒情况饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 其他 /
6、 询问是否饮酒，饮酒量，如回答不饮酒应询问是否一直不饮酒还是已戒酒。其他酒换算：白酒 1 两 =葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。职业病危害因素接触史1 无 2 有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施 1 无 2 有 放射物质 防护措施 1 无 2 有 物理因素 防护措施 1 无 2 有 化学物质 防护措施 1 无 2 有 其他 防护措施 1 无 2 有 填写无心 脏 心率 次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐杂音：1 无 2 有 心率与脉率一致腹 部 压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有 移动性浊音：
7、1 无 2 有 据实填写下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 填写触及，糖尿病患者者应做此项检查，否则为不真实档案肛门指诊* 1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他 乳 腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 /外阴 1 未见异常 2 异常 阴道 1 未见异常 2 异常 宫颈 1 未见异常 2 异常 宫体 1 未见异常 2 异常 妇科*附件 1 未见异常 2 异常 不需填写其 他*血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_10 9/L 血小板_
8、10 9/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_老年人查体填写此项，尿常规有异常填写+ +不能填写 2+3+等空腹血糖* _mmol/L 或 _mg/dL 老年人查体和糖尿病年检需填写，糖尿病年检无此项直接为零分，血糖值与随访表一致辅助检心电图* 1 正常 2 异常 老年人查体填写查 尿微量白蛋白* _mg/dL 不需填写大便潜血* 1 阴性 2 阳性 糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1 阴性 2 阳性 不需填写肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 老年人查体填写肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素
9、氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L老年人查体填写血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L老年人查体填写胸部 X 线片* 1 正常 2 异常 B 超* 1 正常 2 异常 老年人查体填写宫颈涂片* 1 正常 2 异常 不需填写其 他*平和质 1 是 2 基本是 气虚质 1 是 2 倾向是 阳虚质 1 是 2 倾向是 阴虚质 1 是 2 倾向是 痰湿质 1 是 2 倾向是 湿热质 1 是 2 倾向是 血瘀质 1 是 2 倾向是 气郁质 1 是 2 倾向是 中医体质辨识*特秉质 1 是
10、2 倾向是 老年人查体根据辨识结果填写1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 据实填写脑血管疾病6 其他 /据实填写1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 据实填写肾脏疾病6 其他 /据实填写1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭 据实填写心脏疾病 6 心前区疼痛 7 其他 /据实填写现存主要健康问题血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 / 高血压患者必须填写此项 ，在 4 后横线里填写高血压眼部疾病 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿
11、4 白内障5 其他 / 据实填写神经系统疾病 1 未发现 2 有 据实填写其他系统疾病 1 未发现 2 有 糖尿病患者必须填写此项，在 2 后横线里填写糖尿病入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号/住院史/建/撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号/住院治疗情况 家 庭病床史/据实填写药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药12345主要用药情况6高血压与糖尿病年检时必需填写，为患者最近一年来用药情况，药物名称填化学名或通用名，用药情况与随访表上一致格式一般用法为 口服 次/日， 用量 mg， 用药时间具体到年或月胰岛素为 皮下注射 次/日， 用量 单位，
12、用药时间具体到年或月服药依从性要与随访表上一致此项必须真实为一票否决项。名称 接种日期 接种机构12非免疫规划预防接种史3健康评价1 体检无异常 2 有异常 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 只要体检结果有异常的都要写出高血压，糖尿病、心脏不好的选最严重的填写肝肾功血脂胆固醇等辅查异常直接填写哪项异常如尿潜血+体质指数异常者要填写，大于 24 小于 28 者填写超重，大于 28 的填写肥胖健康指导1 纳入慢性病患者健康管理2 建议复查3 建议转诊/危险因素控制： / 1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼5 减体重（目标 ） 6 建议接种疫苗 7 其他 健康指导1、对于已确诊的高血压、糖尿病、精神病选择纳入慢病管理；2、对于其它异常者，选择建议复查；3、出现紧急疾病或收缩压高于 180，舒张压高于 110 ；空腹血糖超过 16.7 或小于 3.9 选择建议转诊 。危险因素控制1、 根据生活情况填写戒烟戒酒等，注意首尾呼应。2、 注意体质指数超过 24 必须填写减体重这一栏，并注明目标减到多少公斤，目标体重为减至正常体重（要与随访表最高减 5kg 区别） 。大体计算为 24 乘身高两次再减一点，如某人身高为 170，计算为 24*1.7*1.7=69.36 目标体重可以填 69kg3、 高血压要建议低盐饮食。
