1、1道路货物运输经营业户查验申请表（ 2015 年度 ）填报说明： 本表由道路 货 物运 输经营业户 填写，并同 时 提供相关材料， 报 送道路运 输 管理机构查验 。-一、申请人基本信息：业户名称 寿光市恒可达物流有限公司 负责人姓名 李增山 经济类型 业户地址寿光市羊口镇临港工业园（顺和船务有限公司院内） 电话 15606368098 邮编 262714 营业执照号 370783200053905 税务登记证号 37078350769712 注册资本 2050 万元 年营业收入 800 万元 在岗职工总人数 26 人 持从业资格证人数26 人 分支机构 个 名称 经营范围：( 请 在 内打
2、“”，专 用运 输 在 注明 项别 ，大型物件运 输 注明 级别 （只 标 注 1个，不注的 视为 无 )普通货运 专用运输：集装箱 冷藏保鲜 罐式 大型物件运输： 一类 二 类 三 类 四类 二、提供材料：1、道路货物运输车辆信息表（ 见 附件一 ）； 2、道路货物运输从业人员信息表（ 见 附件二 ）；3、道路运输经营许可证副本；4、企业工商营业执照复印件；5、税务登记证复印件；6、负责人身份证明，办理人身份证明和委托书；7、经营场所土地、房屋的合法证明； 三、声明我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。我承诺将遵守中华人民共和国道路运输条例、 山东省道路运输管理条例及其它有关道路货
3、物运输法规、规 章的规定。负责人签名： 负责人职位： （盖 章）年 月 日经营许可证号： 370783317294 2附件一道 路 货 物 运 输 车 辆 信 息 表车辆外廓尺寸序号 运输证号 车牌号码 厂牌型 号 车辆类型 技术等级核定载质量 长 宽 高1 370783317294 鲁 VE4052 大运牌 半挂牵引车 一级 31.5 7455 2490 35152 370783317294 鲁 VE8936 大运牌 半挂牵引车 一级 31.5 7455 2490 35153 370783317294 鲁 VE4072 大运牌 半挂牵引车 一级 31.5 7455 2490 35154 37
4、0783317294 鲁 VE4087 大运牌 半挂牵引车 一级 31.5 7455 2490 35155 370783317294 鲁 VE9195 华菱牌 半挂牵引车 一级 31.5 7460 2495 36006 370783317294 鲁 VE4092 大运牌 半挂牵引车 一级 31.5 7455 2490 35157 370783317294 鲁 VE4220 大运牌 半挂牵引车 一级 31.5 7455 2490 35158 370783317294 鲁 VE7658 大运牌 半挂牵引车 一级 31.5 7455 2490 35159 370783317294 鲁 VE7716
5、大运牌 半挂牵引车 一级 31.5 7455 2490 351510 370783317294 鲁 VE7900 大运牌 半挂牵引车 一级 31.5 7455 2490 351511 370783317294 鲁 VE8720 陕汽牌 半挂牵引车 一级 31.5 7500 2490 400012 370783317294 鲁 VE8917 陕汽牌 半挂牵引车 一级 31.5 7500 2490 400013 370783317294 鲁 VE8920 陕汽牌 半挂牵引车 一级 31.5 7500 2490 400014 370783317294 鲁 VE8970 陕汽牌 半挂牵引车 一级 31
6、.5 7500 2490 400015 370783317294 鲁 VE8991 陕汽牌 半挂牵引车 一级 31.5 7500 2490 400016 370783317294 鲁 VE9195 华菱牌 半挂牵引车 一级 31.5 7460 2495 360017 370783317294 鲁 VE9667 华菱牌 半挂牵引车 一级 31.5 7460 2495 360018 370783317294 鲁 VE9715 华菱牌 半挂牵引车 一级 31.5 7460 2495 360019 370783317294 鲁 VE9855 华菱牌 半挂牵引车 一级 31.5 7460 2495 36
7、003附件二道 路 货 物 运 输 从 业 人 员 信 息 表序号 姓名 性别 年龄 初领驾驶证日期 从业资格证号1 李爱明 男 28 2011.10.13 11023011110130079712 单国军 男 31 2009.4.7 37078310500140112363 刘发章 男 41 2007.6.21 37078300200070184024 杨金辉 男 49 2006.7.6 37078310500130069765 单会江 男 45 2007.12.24 37078300200070007766 鹿芳华 男 40 2014.4.18 37078300200140321117 李
8、宗林 男 53 2007.3.17 36060000211080251518 李春江 男 36 2004.4.2 37078300201040042039 王安军 男 29 2014.8.18 370783002001403107110 侯刚 男 31 2012.6.18 370501105001401108811 唐松林 男 45 2002.5.4 370783105001101239212 魏志敏 男 47 2014.7.23 370783002001403251313 吴良法 男 42 2009.6.24 370783105001101845014 王增友 男 42 2002.3.3 3
9、70783002001402457115 王学成 男 45 2009.5.6 370501105001401128816 周金森 男 38 2012.1.9 3707830020001202505417 袁洪生 男 44 2014.5.18 370783002001403126118 张金国 男 53 2012.7.18 3705011050014011158819 王西俊 男 34 2002.2.4 370783105001101259220 李春新 男 44 2004.4.2 370783002010400420321 李林茂 男 38 2006.8.24 3609000021108092
10、98422 王春田 男 37 2014.6.23 370783002001403061323 单文 男 40 2007.11.23 370783002010700005924 王志生 男 35 2007.6.8 370783002010701394025 王录卿 男 44 2002.4.26 370783105001200627526 吴金礼 男 34 2013.12.18 37078300200130292884道路货物运输经营业户查验意见表填表说明： 本表由运管机构填写。- 审验项目 审 验 内 容 审 核 情 况 审核人签字有与其经营业务相适应并经检测合格的运输车辆。车辆技术性能符合 G
11、B18565、GB1589从事大型物件运输经营的应具有与其相适应的超重型车组。从事冷藏保鲜、罐式容器等专用运输的应具有与其相适应的专用容器、设备、设施，并固定在专用车上。从事集装箱运输的，车辆应有固定集装箱的转锁装置。经营条件驾驶员年龄不超过 60 周岁安全生产岗位责任制。安全生产操作规程。安全生产监督检查制度。安全管理驾驶员和安全生产管理制度。质量信誉情况。违章经营情况。经营管理安全生产情况。辖区运管机构初审意见（盖章）年 月 日市运管处查验意 见 （盖章）年 月 日经营许可证号： 370783317294 5负责人身份证明寿光市运管处：李增山同志现担任寿光市恒可达物流有限公司法人代表，负责公司所有事务。寿光市恒可达物流有限公司二 0 一五年四月二十七日6办理人身份证明及委托书寿光市运管处：兹委托 同志前去你处办理寿光市恒可达物流有限公司年审业务。特此证明。委托人：二 0 一五年四月二十七日办理人签名：
