1、第十六单元 急性化脓性腹膜炎第一节 化脓性腹膜炎二、腹膜炎按发病机制分原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。临床 98%以上是急性继发性化脓性腹膜炎。（一）原发性腹膜炎原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。多数病人全身情况较差，女童及成人慢性肾炎或肝硬化合并腹水的病人发病率高；病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠杆菌。 （二）继发性腹膜炎1.病因和病理：腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤破裂、脓肿破裂，使大量消化液及细菌进入腹腔，早期为化学性炎症，68 小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。细菌有大肠杆菌、厌氧菌、链球菌、变形杆菌等
2、，一般都是混合性感染。（四）化脓性腹膜炎的临床表现和诊断1.症状（1）继发性腹膜炎大多先有原发病的症状，后有腹膜炎的症状。腹痛难以忍受呈持续性，深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧。伴不同程度恶心、呕吐。体温逐渐升高，脉搏逐渐加快。年老体弱者可不升高。如果脉搏快，体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。2.腹部体征明显腹胀、腹式呼吸减弱或消失；腹胀是病情加重的一个重要标志。腹部压痛、腹肌紧张（重者为板样强直） 、反跳痛，这些腹膜刺激征为腹膜炎的主要标志。 应注意儿童、老年人或体弱者腹膜刺激征可不明显，叩诊时腹呈鼓音。胃十二指肠穿孔时，肠内气体移至膈下，使肝浊音界缩小或消失。腹内积液多时，可叩出移动
3、性浊音。听诊时，肠鸣音减弱甚至消失。直肠指诊，直肠前窝饱满或触痛，表明盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。（五）化脓性腹膜炎的临床表现和诊断2.诊断根据病史、典型体征和有关检查做出诊断。X 线、B 超检查可提示腹内有无气体、积液、肿瘤及所在部位。诊断性腹腔穿刺术，可抽获血性液、消化液、脓液。（六）治疗1.非手术治疗：适用于腹膜炎早期、表现比较轻、部位比较局限者；或作为手术治疗术前准备。主要措施（1）无休克者宜取半卧位，使腹腔内液体流向盆腔，减少吸收，减轻中毒症状和利于引流，并减轻膈肌受压，利于呼吸和循环（2）禁食、胃肠减压，减轻胃肠内压力；（3）静脉输液防治水电解质紊乱、纠正酸碱失衡；（4）联合应用足
4、量抗生素，重点针对大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌，因多数为混合性感染，应选广谱抗生素；第二节 腹腔脓肿一、膈下脓肿（结肠上区）（一）诊断膈下脓肿可发生在肝上和肝下间隙，肝上、肝下间隙又都可以分左侧右侧。小网膜囊位于左肝下后间隙。常伴有胸膜炎、胸水形成。腹膜炎、内脏炎症好转后或腹部手术数日后再 出现上腹部疼痛、弛张性高热、白细胞增高，又无其他原因可解释时应考虑到本病。影像学检查：如 X 线摄片示膈抬高、胸腔积液、膈下占位阴影；B 超发现有膈下 液平段；CT 检查见膈下脓肿形成，即可获确诊。（二）治疗有效抗生素抗感染治疗，全身支持治疗，可使早期炎症和小脓肿吸收消退。脓肿形成后应设法排脓：穿刺引流： 手术切排： 二、盆腔脓肿（一）诊断盆腔腹膜面积小、吸收毒素能力低，故全身症状较轻。脓液积聚在直肠前窝内，最常见原因是阑尾穿孔。凡腹膜炎过程中或盆腔手术后，体温下降后又升高或弛张不退，并有典型的直肠或膀胱刺激征，如有里急后重、大便频而量少、呈粘液状、尿频尿急等；直肠指检在直肠前壁触及肿块，有触痛、波动感；经肛穿刺抽到脓液即可确诊，但应与妇科盆腔炎性包块或脓肿作鉴别。B 超、CT 检查亦有助于确诊。
