1、药 品 零 售 连 锁 企 业定 点 筹 建 申 请 材 料*市 *大 药 房201*年 *月*区*大药房筹建申请材料目录序号 材料名称 页码1 药品经营许可证（零售、零售连锁）申请书2 拟开办药品零售企业（连锁门店）位置平面示意图及周边卫生环境情况3 拟设营业场所平面布局图及设施设备情况4 拟办企业名称预先核准证明文件5 连锁总部申请、董事会决议（零售连锁）6企业法人、负责人身份证、学历、执业资格、职称证明、聘书及个人简历表7 质量负责人身份证、学历、执业资格、职称证明、聘书及个人简历表8 其他从业人员身份证和学历、执业资格、职称证明、聘书及个人简历表9 执业药师资格证书、变更注册保证书及继
2、续教育学分证明、在岗保证书10 从业人员花名册11 与连锁企业签订的配送、质量保证协议（零售连锁）12 材料真实性保证书13企业法人、企业负责人、质量负责人无药品管理法第 76 条、第 83条规定情形的证明材料、不兼职证明材料、解除劳动合同证明14 非本地人员应出具在拟从业地的居住证明材料药品经营许可证（零售）申请书申请人 （盖章） 邮政编码拟办企业名称 隶属单位拟办企业注册地址拟办企业经济性质企业个体工商户拟办企业仓库地址 经营方式零售连锁总部零售连锁门店单体零售所在地区 市区 县城 农村拟经营范围（在内打）非处方药：中成药、化学药制剂、抗生素、 生化药品非处方药、处方药：第二类精神药品、
3、医疗用毒性药品； 中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、 生物制品（除疫苗）拟办企业法定代表人 职务技术职称/学历拟办企业负责人 职务技术职称/学历拟办企业质量负责人从事药品经营工作年限技术职称/学历拟办企业质量管理部门负责人从事药品经营管理工作年限执业药师技术职称拟办企业处方审核员（一） 从事药品经营工作年限 技术职称/ 学历拟办企业处方审核员（二） 从事药品经营工作年限 技术职称/ 学历联 系 人 电 话 传 真药学技术人员数职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数执业药师主任药师副主任药师主管药师 药师 药士从业药师人员情况药品营业场所面积（平方米） 辅助用房面积 （平方米）
4、药品配送形式 自配委托配送药品仓库面积（平方米） 总使用面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积验收养护室面积相 关 人 员 简 历 表姓 名 性别 出生年月身份证号码 联系电话学历 所学专业 毕业时间 职称拟任职务 执业资格有无药品管理法第 76 条、第 83 条规定情形 无个人简历起止日期 工作（学习）单位及具体岗位某年某月 某年某月 某某学校 某某专业学习某年某月 某年某月 某某单位某某部门 某某岗位某年某月至今 谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有虚假，愿承担法律责任。本人保证在药店取得药品经营许可证以后在职在岗履行岗位职责。本人签名： 201 年 月 日相 关 人 员 简 历 表姓
5、 名 性别 出生年月身份证号码 联系电话学历 所学专业 毕业时间职称 无拟任职务 执业资格有无 药品管理法第 76 条、第 83 条规定情形 无个 人 简 历起止日期 工作（学习）单位及具体岗位某年某月 某年某月 某某学校 某某专业学习某年某月 某年某月 某某单位某某部门 某某岗位某年某月至今 谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有虚假，愿承担法律责任本人保证在药店取得药品经营许可证以后在职在岗履行岗位职责。本人签名： 201 年 月 日相 关 人 员 简 历 表姓 名 性别 出生年月身份证号码 联系电话学历 所学专业 毕业时间 职称拟任职务 执业资格有无药品管理法 第 76 条、第 83
6、条规定情形 无个人简历起止日期 工作（学习）单位及具体岗位某年某月 某年某月 某某学校 某某专业学习某年某月 某年某月 某某单位某某部门 某某岗位谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有虚假，愿承担法律责任。本人保证在药店取得药品经营许可证以后在职在岗履行岗位职责。本人签名： （本人签字） 201 年 月 日不兼职证明 某某同志某年某月至某年某月在我单位工作（具体工作岗位），某年某月从我单位离职，在我单位工作期间未发现有兼职现象。特此证明。济宁市任城区某某药店（盖章）201 年 月出具证明单位所在地药品监督管理部门审核后签署“情况属实”意见后加盖公章并签署日期。负责人聘任书经商议，决定任命某某
7、为 大药房负责人， 负 责 企 业 日常 管 理 ， 负 责 提 供 必 要 的 条 件 ， 保 证 质 量 管 理 人 员 有 效 履行 职 责 ， 确 保 企 业 按 照 药 品 经 营 质 量 管 理 规 范 要 求 经 营 药 品 。特此聘任。负责人（签字）：质量负责人（签字）:201 年 月 日济宁市任城区某某大药房执 业 药 师 上 岗 保 证 书拟 办 *药 店 执 业 药 师 *保证：药店取得药品经营许可证以后，保证注册到本单位，做到每天营业时间在职在岗履行岗位职责，在未经行政许可之前不擅自离开本企业。企业负责人： 质 量 负 责 人 ： 201 年 月 日济宁市任城区某某大药
8、房从业人员花名册序号姓名 性别 年龄 学历 专业 职务或岗位 职称 身份证号码1234无药品管理法第 76 条、第 83 条规定情形的证明材料兹证明，某某同志某年某月至某年某月在我单位工作（具体工作岗位），于某年某月辞职，工作期间遵纪守法，没有从事过生产、销售假劣药品的活动，未违反药品管理法第 76 条、第 83 条规定的情形，所提供的申办药品经营许可证的证明、文件资料真实，无虚假内容。济宁市任城区某某大药房201 年 月*大药店申报材料真实性保证书根据济宁市任城区食品药品监督管理局管理人员提醒，我们认真学习了中华人民共和国药品管理法第八十三条和第七十三条；中华人民共和国药品管理法实施条例第十
9、三条第二款的规定，对申请开办药品经营企业的申报材料和以后工作保证如下：1、保证所有申报材料真实，所说明的情况属实，如有虚假或群众举报，一经查实愿承担相应法律责任。2、保证药房从业人员不进行诊疗行医行为（看病、输液等）。3、药品质量管理人员和驻店药师保证在职在岗，不挂名顶替。4、药品经营中严格执行 药品经营质量管理规范 并按照要求在取得药品经营许可证之日起 30 日内，向发给药品经营许可证的药品监督管理部门申请药品经营质量管理规范认证。5、未取得药品经营许可证 之前，绝不进行药品经营活动。以上保证如有违犯，将承担相应法律责任。附药品管理法第八十三条 违反本法规定，提供虚假的证明、文件资料样品或者
10、采取其他欺骗手段取得药品生产许可证、药品经营许可证、医疗机构制剂许可证或者药品批准证明文件的，吊销药品生产许可证、药品经营许可证、医疗机构制剂许可证或者撤销药品批准证明文件，五年内不受理其申请，并处一万元以上三万元以下的罚款。第七十三条 未取得药品生产许可证、药品经营许可证或者医疗机构制剂许可证生产药品、经营药品的，依法予以取缔，没收违法生产、销售的药品和违法所得，并处违法生产、销售的药品（包括已售出的和未售出的药品，下同）货值金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。中华人民共和国药品管理法实施条例第十三条第二款 新开办药品批发企业和药品零售企业，应当自取得药品经营许可证之日起 30 日内，向发给其药品经营许可证的药品监督管理部门或者药品监督管理机构申请药品经营质量管理规范认证。申办人签字： 201 年 月 日 某某大药房位置平面图某某大药房 工商银行某某大药房位于某市某路，面积 100m2 。周围环境清洁卫生，无污染源。某某大药房拟设营业场所设备情况平面布局图非药品区某某大药房营业面积 100m2 ，不设仓库。药房四临居民区，周围环境清洁卫生，无污染源。营业厅拟配置柜台、货架、空调、电脑、灭火器、冷藏柜、文件资料柜等空调中 药 饮 片冰箱 用药咨询台非处方药处方药处方药非处方药中 药 饮 片设施设备。
