1、骨科的疼痛管理,一、关于疼痛 二、疼痛管理开展背景 三、骨科无痛病房 四、建立规范化制度及工作流程 五、完善疼痛评估体系 六、落实患者疼痛教育,一、关于疼痛,疼痛的定义,疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。,世界卫生组织 国际疼痛研究协会,如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛。 疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、失眠、血压升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的变化。 疼痛使早期锻炼受阻，功能恢复不满意。 疼痛增加卧床并发症，DVT，压疮等，严重影响患者生活质量。 延长住院时间，增加医疗费
2、用。 影响病人正常生活和社交活动。,疼痛带来的危害,水钠潴留,心肌氧耗 增加,深静脉栓塞 肺动脉栓塞,交感神经兴 奋性增强,肺不张 肺炎,促血栓形成,恶心、呕吐 麻痹性肠梗阻,水电解质 代谢异常,内分泌反应,慢性疼痛,心功能影响,肺功能影响,外周或中枢敏化,徐建国等,疼痛药物治疗学2007:264-266;276,疼痛带来的危害,不同程度术后疼痛患者所占百分比(%),轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,极重度疼痛,所有疼痛,Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40,86%,术后2周之内,不容乐观的术后疼痛现状,骨科手术术后疼痛程度
3、,关于疼痛,3个月,3个月,手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的 急性伤害性疼痛,急性疼痛,3个月,如果不能在初始状态下充分 被控制,急性疼痛可能发展 为慢性疼痛,慢性疼痛,关于疼痛,二、疼痛管理开展背景,57,51,42,34,30,0,10,20,30,40,50,60,患者关心的问题%,warfield CA, Anesthesiology 1995;83:1090-1094,“术后疼痛控制不佳” 被认为是生活质量低下的重要指标,对疼痛的恐惧，也是患者不接受手术治疗方案的一个重要原因,疼痛管理开展背景,疼痛管理开展背景,1995年美国疼痛学会将疼痛列为第5大生命体征； 2000年国际疼
4、痛学会公布了“疼痛管理标准”； 2001年亚太地区疼痛论坛把消除疼痛定为病人的基本权利； 2002年第10届国际疼痛学会大会将慢性疼痛列为是一种疾病； 2004年国际疼痛学会决定将每年的10月11日定为“世界镇痛日”。,“无痛”理念源自对疼痛的认识不断更新,“无痛”理念源自对疼痛的认识不断更新,疼痛管理开展背景,“无痛”的希望,医生,病人,如何,实现,疼痛管理开展背景,传统的观念认为病人应忍耐疼痛，不要抱怨只有重度疼痛才需要处理 术后疼痛是正常的、不可避免的 长期以来人们对疼痛的认识比较片面，认为疼痛只是疾病的症状，只要疾病治好，疼痛就会消失，所以至今还有众多病人正在忍受着疼痛的折磨,转变观念
5、 统一认识,疼痛管理开展背景,国外的疼痛研究转变,护士在疼痛管理中也将发挥越来重要的作用,预示着今后疼痛研究方向更多的是疼痛体系的建立,疼痛管理开展背景,目前疼痛管理模式,三、骨科无痛病房,“无痛病房”是对疼痛进行规范化管理的病房； 通过医生、护士和病人的共同努力来完成； 尽量将病人的疼痛降低到最小化，控制在微痛，甚至无痛的范围内。,无痛病房,医生、护士 降低患者住院天数 提高床位周转 患者更早的开始功能锻炼，有利于早期康复 大幅度提高患者满意度,患者： 疼痛减少 消除了对手术的恐惧 术后康复更好,无痛病房,个体化、多模式、超前镇痛方案,完善的疼痛评估体系,患者教育（展板、患教手册）,医护紧密
6、配合的规范化疼痛管理流程,无痛病房的核心,术中镇痛,术前超前 给药,术后给药,按需给药,新理念,传统理念,按需给药,按时给药,疼痛管理的新理念,疼痛处理的目标,四、建立规范化制度及工作流程,疼痛管理,身体依赖性不等于成瘾 发生于药物治疗中，表现为长期用阿片类药物后对药物产生一定的躯体依赖性，表现为耐受性和突然中断用药时出现戒断症状。疼痛病人对阿片类药物产生躯体依赖性，是病人的正常反应，不影响继续合理使用阿片类止痛药 精神依赖性才是人们所说的成瘾 内在的异常强烈渴求感，追求短时间内高血药浓度，以达到“欣快感” 癌痛患者在疼痛治疗中发生精神依赖极为罕见,对“药物依赖性”的正确认识,规范化培训-常用
7、镇痛药物,规范化培训-常用镇痛药物不良反应,五、完善疼痛评估体系,护士角色的体现,患者疼痛的主要评估者 镇痛措施的具体落实者疼痛管理团队的协作者 患者及家属的教育者和指导者,有护士参与的 “实施疼痛管理的医疗机构的工作效率、患者满意率、员工满意率均逐年上升”（美国护理学会一项调查，2001）,护士角色的体现,1、疼痛是骨科患者最常见的主诉之一； 2、疼痛直接影响着疾病的发生、发展和转归； 3、有调查显示，住院患者将解除疼痛放在需求的首位； 4、有效地对患者进行疼痛管理至关重要； 5、疼痛评估是规范性疼痛管理的第一步，也是最关键的一步。,评估-医生用药的重要依据,疼痛强度,疼痛的主观性-只有自己
8、知道到底有多疼-患者疼痛的自述是疼痛评估中最重要的根据,疼痛评估标尺的选择,评分标准,患者入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日根据疼痛分值进行再次评估。医生根据护士评估结果，于患者入院后在体格检查时对患者进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程度、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。此后每日查房时对患者进行疼痛评估,疼痛评估流程,对于评估疼痛评分3分的患者，护士将评估结果报告医生，由医生决定处理措施进行镇痛治疗的患者，在治疗后护士应进行追踪评估(静脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时)，记录评估结果,疼痛评估流程,在给患者进行疼痛评估时应注意： 以评估流程为准则，不
9、仅要评估患者静息状态，而且还应综合评估深呼吸时、咳嗽时、是下地行走时的疼痛强度，以及康复训练是的疼痛强度和对睡眠的影响程度等,疼痛评估注意事项,疼痛评估单的设计,疼痛评估的组成部分,位置 :1.让患者确定自己疼痛的位置。2.可能的情况下，让患者指出自己疼痛的位置。3.用图片的形式来方便患者指出疼痛的位置。 强度:使用有效的评估工具来评估患者的疼痛强度 止痛药物：1.止痛药物名称和剂量。2.有无不良反应。 相关疼痛处理措施：心理护理、体位调整、支具固定等。,规范的评估与记录,入院时,入院后,术前,术日,1.护士主动宣教2.请患者参与,1.定时评估记录2.评分4分，及时通知医生，进行疼痛管理,术前
10、日10pm遵医嘱口服止疼药物，同时评估记录,术日回病房后进行疼痛评估，观察患者疼痛情况，并记录,术后,根据患者疼痛情况和应用药物情况实时进行疼痛评估并记录。,镇痛实施具体方案,多模式镇痛,联合应用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，发挥镇痛药物协同或相加作用，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果 降低单一用药的剂量而使副作用减少到最少 提高对药物的耐受性 加快起效时间 延长镇痛时间,个体化镇痛,针对某一类患者：制定统一的治疗流程 针对某一个患者：分析患者特点，个体化治疗 观察和评估整体身体状况及用药情况,骨科多模式镇痛方案,疼痛评分4 即轻度疼痛,1、心理支持 2、物理治疗 3、药物治疗：NSIADs (如对乙酰氨基酚),六、落实患者疼痛教育,疼痛管理教育流程,择期手术患者,入院8小时内完成,首次疼痛教育,术前疼痛教育,术后疼痛教育,贯穿于所有患者的整个住院过程,疼痛管理教育内容,规范患者宣教,告知患者如何评估疼痛 疼痛控制的重要性 如何正确服用止痛药 如何预防不良反应 合理的使用阿片类药物不会成瘾,规范患者宣教,规范患者宣教,规范患者宣教,总 结,患者、家属 良好的 依从性,护士 准确的评估、专业的指导和教育,医生 规范化的 疼痛治疗,距离“无痛”还有多远,我们将继续,
