1、奥施康定作为背景用药 剂量滴定,解放军第八一医院全军肿瘤中心内科 华海清,4,24小时内需要解救药物 3次,疼痛治疗的目标：有效安全缓解癌痛,尽可能在24小时内控制疼痛,24小时爆发性疼,痛频率,3次,患者疼痛评分,目标, 3分,阿片药物剂量滴定的目的,充分、迅速的疼痛控制 确定药物的合理治疗剂量 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡 全程掌握疼痛的解救量,NCCN指南不同程度疼痛的镇痛要求,重度疼痛（VAS 7）：经阿片药物滴定，在24小时内止痛 中度疼痛（VAS 4）：经阿片药物滴定，在48小时内止痛 轻度疼痛（VAS 1）：酌情使用阿片药物阿片药物滴定：需区分阿片未耐受患者和阿片耐受患者阿片
2、药物耐受患者，滴定前换算成吗啡或用于滴定的药物,为什么用奥施康定作为背景用药 进行剂量滴定？,利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定的理论依据是： 奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速 首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，符合国际指南规定的515mg起始剂量要求 奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及，耐受性更好,符合中国特点的滴定方法,2010
3、成人癌痛指南(中国版)提出：,推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。,If more than four breakthrough doses per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.,2011 ESMO指南提出：,如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的
4、阿片类药物。,起效快、半衰期短的药物更适合滴定,奥施康定起效快速，半衰期短，与即释吗啡接近，适合滴定 芬太尼透皮贴剂，由于起效慢且半衰期过长，不适合滴定,奥施康定作为背景用药的优势,奥施康定起效迅速，适合滴定,因为奥施康定独特的制剂技术，使91.7%的患者可以在1小时内起效， 所以可以在阿片未耐受的中重度癌痛患者进行剂量滴定，简单、实用、迅速,91.7%的患者在服用奥施康定片后可以在1小时内控制疼痛,Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267.,奥施康定显著降低中重度癌痛患者的VAS评分,VAS分评痛疼,Ref： 2006年盐酸羟考酮上市后
5、临床研究,使用奥施康定第1周即使中度癌痛患者VAS评分下降56%，使重度癌痛患者的VAS评分下降62%,奥施康定安全性良好,以10mg奥施康定作为阿片未耐受的中重度癌痛患者的首剂，未发生呼吸抑制或其他严重副作用,Ref： 2006年盐酸羟考酮上市后临床研究,阿片类药物的规范滴定,阿片耐受Patients who are considered opioid-tolerant are those who have been taking ,for a week or longer ,at least 60mg of morphine daily,or at least 30mg of oral o
6、xycodone daily ,or at least 8mg of oral hydromorphone daily or an equianalgesic dose of another opioid阿片类药物耐受是病人已经接受阿片类药物的治疗1周及以上接受吗啡日剂量至少为60mg，或者羟考酮日剂量至少30mg，口服氢吗啡酮日剂量至少8mg，或者另一种等效剂量的阿片类药物。,如何使用奥施康定 对阿片未耐受患者进行剂量滴定？,奥施康定滴定法第1步,疼痛评分4或 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标）,阿片类药物未耐受,给药60分钟后再评估 镇痛疗效和不良反应,口服奥施康定10mg*1
7、（镇痛作用60分钟达峰）,(即释部分相当于 5.77.6mg即释吗啡),给药60分钟后再评估 镇痛疗效和不良反应,VAS评分7分 给予15mg速释吗啡 (剂量增加50%100%),VAS评分4分 给予10mg速释吗啡 (剂量增加25%-50%),VAS3分 2-3小时后再评估,奥施康定滴定法第2步,给药60分钟后再评估,VAS评分7分 增加50%速释吗啡剂量,VAS评分4分 维持速释吗啡剂量,VAS3分 2-3小时后再评估,给药60分钟后再评估,持续评估至12小时，给予奥施康定10mg口服,24小时总结阿片药物总剂量 转换为等效奥施康定，即为 奥施康定全天用量,阿片未耐受患者奥施康定剂量滴定法
8、总结,起始剂量10mg(即释部分相当于5.77.6mg即释吗啡)1小时后评估 疼痛评分7分，给予15mg口服即释吗啡 疼痛评分4分，给予10mg口服即释吗啡 疼痛评分3分，24小时再评估 1小时后再评估 疼痛评分7分，增加50%剂量的口服即释吗啡 疼痛评分4分，维持当前剂量的口服即释吗啡 疼痛评分3分，24小时再评估 如此持续，12小时时给予10mg奥施康定 ；总结24小时阿片药物总体用量，转化成等效的奥施康定，即为第二天奥施康定全天用量；如疼痛控制理想维持原剂量；如仍疼痛用奥施康定作为基础量，即释吗啡处理爆发痛，滴定同第一天 国内滴定研究表明：90%的患者仅需1-2轮滴定至完全无痛，没有患者
9、滴定超过4轮（4小时）,剂量滴定需熟练掌握的数据,轻度疼痛（VAS 13）阿片药物加量1025%中度疼痛（ VAS 46）阿片药物加量2550%重度疼痛（ VAS 710）阿片药物加量50100%,口服：非口服方式给药 = 3 : 1美施康定：奥施康定 = 1.52 : 1芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定=4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h,未耐受患者滴定,案例： 黄某，就诊疼痛8分给予奥施康定10mg，1小时后评估7分，10mg吗啡针，1小时后4分，10mg吗啡针，1小时后2分，之后评分均小于4分,12小时时给奥施康定10mg病人第2天怎么用药？20mg,+,2
10、0*3/1.5,=,60mg,60mg/2=30mg,NRS评分,1086,42010AM 11AM 12AM 1PM 5PM 时6PM间 6AM 7AM 8AM 9AM 10AM,10mg,20mg,20mg,30mg,45mg,30mg 30mg,一位小细胞肺癌骨转移患者的药物滴定过程,第2天奥施康定用量：前1天总量21852245mg q12h,奥施康定滴定法符合卫生部GPM规定,卫生部“癌痛规范化治疗示范病房标准”要求：癌痛患者规范化诊疗率 80%（规范化）“规范化诊疗率”即规范癌痛的药物治疗，须遵循 WHO （世界卫生组织）癌痛三阶梯治疗指南 美国NCCN成人癌痛治疗指南规范化评估是
11、规范化治疗的前提，而规范化治疗应从规范化滴定开始,使用其他阿片类药物转换成奥施康定 如何进行剂量调整？,阿片耐受患者的剂量滴定,对于阿片耐受患者，如果严格按照滴定流程，以前24小时总量的10%作为基础用量，按照标准流程进行滴定；此方法严谨但耗时多 临床大多情况是直接转换成奥施康定Q12h，根据疼痛评分予以剂量调整，在此基础上进行爆发痛处理；次日总结前24小时总量，除以2作为基础用药,其他阿片药物转换成奥施康定,计算前24小时阿片类药物总量 除以2即为OXY基础剂量,根据 疼痛评分给予剂量调整,VAS评分7分 给予剂量增加 50%100%,VAS评分4分 给予剂量增加 25%-50%,VAS3分 维持原有剂量,之后以日剂量的10%处理爆发痛 次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量,癌痛规范化治疗注意事项,12345678,注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等两个长效阿片类药物不宜联合使用芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不宜口服患者阿片类药物应尽早和足量使用阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理,无痛睡眠,无痛休息,无痛活动,Thank You !,
