1、肩关节从脱位到 不稳定,上海市光华中西医结合医院席智杰,2016-05-10,概述,肩关节脱位是最常见的关节脱位，占全部脱位的50%。多发于2050岁，男性多于女性,定义,肩关节脱位，亦称肩肱关节脱位。古称肩胛骨出、髃骨骱失或肩骨脱臼。,最常见的脱位，占所有脱位的50% 前脱位最常见，占肩关节脱位的98% 发病率0.08-1.69 总体发病率1.7/100人,流行病学,Incidence of shoulder dislocation in Sweden.Hovelius L, et al. Clin Orthop Relat Res. 1982 Reduction of acute ante
2、rior dislocations: a prospective randomized study comparing a new technique with the Hippocratic and Kocher methods. Randomized controlled trial Sayegh FE, et al. J Bone Joint Surg Am. 2009,相关解剖静态稳定结构,相关解剖静态稳定结构,相关解剖静态稳定结构,喙肩弓是重要的静态稳定结构,相关解剖静态稳定结构,关节囊是重要的静态稳定结构,相关解剖静态稳定结构,盂肱韧带是肩关节稳定的重要静态稳定结构,相关解剖静态稳
3、定结构,盂唇是肩关节重要的静态稳定结构！,盂唇是肩关节重要的稳定结构！,相关解剖,肩袖肩关节动最主要的动态稳定结构,相关解剖动态稳定结构,三角肌是重要的动态稳定结构,肱二头肌肌腱是动力稳定结构,相关解剖动态稳定结构,动态稳定的辅助结构肩关节滑囊,解剖 肩峰下滑囊,解剖 肩峰下滑囊,动态稳定的辅助结构肩关节滑囊,解剖 喙突滑囊、肩胛下肌滑囊,动态稳定的辅助结构肩关节滑囊,肩关节前脱位多为间接暴力所致。间接暴力又分为传达暴力和杠杆作用力两种，临床最常见,损伤机制,上肢受外展外旋后伸外力，肱骨头造成前关节囊、韧带及关节盂唇的损伤，外力继续作用可使肱骨头向前滑出 前脱位喙突下脱位最常见 其他类型的前脱
4、位提示严重创伤,损伤机制,常见症状 : 受伤后肩部疼痛、肿胀，肩关节活动障碍。伴有骨折者，瘀肿疼痛更甚。,诊断要点症状,肩关节脱位的体征： (一)前脱位 ： 1.受伤姿势：以健侧手托患侧前臂 ； 2.“方肩”畸形 ； 3.肩盂空虚； 4.直尺试验阳性； 5.搭肩试验阳性 （Dugas征 )； 6.测量肩峰到肱骨外上髁长度；,诊断要点体征,(二)后脱位 1喙突突出明显，肩前部塌陷扁平； 2可在肩胛冈下触到突出的肱骨头 3上臂出现轻度外展及明显内收畸形； （三）习惯性肩关节脱位 1.前脱位多见，常发生于2040岁之间。 2.疼痛多不剧烈，肩关节活动仍有障碍， 3.肩部肌肉萎缩 4.外展、外旋和后伸
5、时，易诱发再脱位。,诊断要点体征,“方肩”畸形,诊断要点体征,复位前,复位后,诊断要点体征,搭肩试验,整复前,整复后,诊断要点体征,X线检查 常规摄肩关节正位、穿胸侧位片,诊断要点影像,CT有助于评价合并的骨折,MRI可评价合并的软组织损伤,关节镜可评价关节腔内任何结构,纤维性Bankart损伤,肩关节脱位的方向及分类,前后方向脱位,肩关节脱位的方向,上下方向脱位,前下脱位,后方脱位,后方脱位,后方脱位,上脱位,下脱位合并 外科颈骨折,伴随损伤,Bankart 损伤85-97% Bony Bankart损伤 Hill-sachs 损伤：54-76%，影响前方肱骨头的反 Hill-Sachs 损
6、伤要占到肩关节后脱位的 86% HAGL 损伤 大结节骨折：10-16% 血管损伤 神经损伤：45%,肩关节脱位合并肱骨大结节骨折,肩关节脱位合并肱骨大结节骨折,肩关节脱位合并肱骨大结节骨折,肩关节前脱位,肩关节脱位的治疗,麻醉 复位 固定 功能锻炼 必要时手术,麻醉的必要性,众多的RCT论文及Meta分析表明关节内麻醉效果良好、费用低、恢复快、并发症少,肩关节脱位复位方法,拔伸足蹬法椅背整复法拔伸托入法肩头顶推法膝顶推拉法牵引回旋法,拔伸足蹬法/Hippocrates 法,椅背整复法,背椅法,拔伸托入法,肩头顶推法,膝顶推拉法,牵引回旋法,悬吊复位法/Stimson 法,Milch法,手推肩
7、胛骨法,牵引推拿法,快速、可靠、安全的复位方 。医生维持牵拉患肢的同时，进行小范围的垂直的抖动（橙色箭头），同时逐渐加大肩关节的外展和外旋（蓝色箭头）,自我复位法,术者将患肢前屈 90后外展、内旋以接触肱骨头与关节盂的卡压 助手通过绕过患者身体的方式来对抗牵引，术者直接从肱骨头后方轻柔的向前推送 最后可以通过外旋肩关节来完成复位和确认复位是否成功,肩关节后脱位,肩关节后脱位的前后位 X 线 A 和腋位 X 线 B, 在前后位 X 线片上肱骨内旋，肱骨近端呈现灯泡征这一肩关节后脱位的典型表现,肩部丰满，与对侧外观相似，方肩变为圆肩 腋窝锁骨下或喙突下，扪不到脱位的肱骨头 患肢手掌放于对侧肩前部时
8、，患肘内侧与胸壁可以接触(杜格氏征阴性) X线片表现肩关节复位,肩关节复位后的再评价,陈旧性肩关节脱位,病理改变 1.关节盂被瘢痕组织充填 2.周围肌肉萎缩、粘连 3.关节面的软骨剥脱、游离 4.骨质疏松 5.如含有大结节骨折会有畸形愈合，周围有 大量骨痂或骨化现象。,药物治疗,早期活血祛瘀，消肿止痛 中期舒筋活血，强壮筋骨 晚期补肝肾，壮筋骨,上臂保持在内收、内旋位,肘关节屈曲6090度,前臂贴胸,三角巾悬吊,上臂用绷带固定于胸壁23周,治疗固定,年龄20岁，其脱位率是33%，年龄30-40再脱位率为10% 较大的Hill-sacks损伤 骨性Bankart损伤 持续移位的大结节骨折 体育活
9、动,再脱位的风险因素,关节镜下的修补手术和冲洗手术都能减少再脱位的几率,1.手术指征：（1）有合并症而手法复位失败者;（2）陈旧性脱位六个月内的青壮年患者或陈旧性脱位有合并症而手法复位失败者.2手术方法：（1）直接切开复位:克氏针交叉固定；肩袖修复,治疗手术治疗,（2）肱骨头切除术,肩关节融合术,或行人工肱骨头置换,老年患者；软骨损伤；癫痫发作 （3）习惯性脱位，手术治疗目的在于加强关节囊前壁，以控制肩关节的外旋活动，增强肩关节的稳定性，防止再脱位,治疗手术治疗,Bankart1923年最早使用肩关节不稳定（shoulder instabili-ty，SI）一词，并首次描述了复发性肩关节脱位后
10、盂唇或关节囊自盂缘撕脱现象，即Bankart损伤传统的肩关节不稳定只表示前方或后方脱位随着肩关节外科临床及基础研究的进展，SI内涵逐渐扩大。Cofield将SI定义为：创伤或非创伤引起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上方单向或多向脱位、半脱位.,肩关节不稳的概念,概念更新 诊断更为细化，新旧观念冲突、混乱 病因更为复杂化 理论体系极度膨胀化 治疗手段从简单到复杂化 但总的趋势是跟不上时代，权威也会被淘汰,从肩关节脱位到肩关节不稳,肩关节不稳定的临床查体,仅有Dugas test是远远不够的，而且Dugas test对诊断肩关节不稳几乎没有用处！,肩关节不稳定查体,抗阻力的Dugas tes
11、t有帮助！,肩关节不稳定查体,肩关节不稳定查体,Ant. translation Post. translation Sulcus sign Ant. Apprehension: crunk test, fulcrum test Relocation test Biceps loading Jerk test Generalized laxity,肩关节前后抽屉实验 ADT & PDT 方法：一只手固定肩峰，一只手推动肱骨头做前后抽动来检查活动度。,肩关节不稳定查体,肩关节不稳定查体,肩关节前后抽屉实验 ADT & PDT 方法：一只手固定肩峰，一只手推动肱骨头做前后抽动来检查活动度。,肩关节
12、不稳定查体,肩关节前后抽屉实验 ADT & PDT 意义： 1+：肱骨头位于肩盂内 2+：肱骨头可达盂缘 3+：肱骨头可脱出盂缘，但能自行复位 4+：肱骨头不能自行复位,肩关节不稳定查体,肩关节前后抽屉实验 ADT & PDT,凹陷征 Sulcus sign 方法：患者坐位，牵引患肢向下，观察并触摸肩峰下方是否出现凹陷。 意义：反应下方关节囊的松弛程度。 1+： 1-2cm 2+: 2-3cm 3+: 3cm以上,肩关节不稳定查体,肩关节不稳定查体,凹陷征 Sulcus sign,恐惧试验 Crunk Test/Apprehension sign 方法：坐位，将患肢外展90度，一手握住患者腕部
13、使肩关节外旋，另一只手拇指顶住肱骨头向前，其余4指在前方保护肱骨头意外脱位。 阳性：当外旋到一定角度时，患者感觉到即将脱位的危险而保护性的收缩肌肉来抵抗肩关节的外旋，同时患者出现惧怕脱位出现的忧虑表情。,肩关节不稳定查体,肩关节不稳定查体,恐惧试验 Crunk Test,支点试验 Fulcrum Test 检查体位：仰卧位。 方法：同crunk test，但是拇指在前，其余四指在后。 阳性同 注意：区分是惧怕脱位发生还是因为疼痛而出现的反射性肌肉收缩，如果肩关节内在撞击的患者也可出现疼痛。,肩关节不稳定查体,肩关节不稳定查体,支点试验 Fulcrum Test,肩关节不稳定查体,再复位试验 R
14、elocation test 意义：鉴别肩关节前方不稳和肩关节内在撞击。 方法：患者仰卧位，fulcrum test以后进行，当患者出现恐惧后，检查者用手压住肱骨近端施意向后的外力，若患者感到恐惧减轻，并且可进一步外旋上肢，则认为试验阳性。,肩关节不稳定查体,再复位试验 Relocation test,负荷试验(前后不稳试验、加载-移动试验）Load & Shift 方法：坐位，患肢放松置于体侧。检查这一手置于肩关节后方推动肱骨头前后运动，另一手置于患者腋窝部，以感觉肱骨头的移动度。,肩关节不稳定查体,肩关节不稳定查体,负荷试验(前后不稳试验、加载-移动试验）Load & Shift 方法：平
15、卧位时，其肩胛骨中心置于检查床边缘，肱骨头在床边以外，以利于肱骨头前后移动，患肢可位于外展20度或90度位。检查这一手置于患者肘部将肱骨头压向肩盂，另一手握患肢近端，使肱骨头前后向移位。,肩关节不稳定查体,负荷试验 Load & Shift 意义： 根据肱骨头的移位程度可将肩关节松弛度进行评分。 1分：肱骨头移位可达肩盂边缘。 2分：试验中肱骨头可被动脱位，但在无外来作用时又可自行复位。 3分：撤去外力后肱骨头不能自行复位。,肩关节不稳定查体,负荷试验 Load & Shift 特异性高 敏感性不高,机动试验 Jerk Sign 意义：后方不稳定出现半脱位并复位及弹响。,肩关节不稳定查体,全身
16、（关节）松弛 General Laxity,凹陷明显,肘关节过伸,掌指关节可与前臂平行,掌指关节可与前臂平行,肩关节不稳定查体,肩关节不稳定的影像学诊断,肩关节不稳定,肩关节不稳定一般都合并有盂唇损伤。,肩关节不稳定,盂唇与肩胛盂以及韧带、肱二头肌腱的关系是我们诊断和治疗的基础。,肩关节不稳定,盂唇的各种解剖变异前方缺口,肩关节不稳定,盂唇的各种解剖变异长舌盂唇,肩关节不稳定,盂唇的各种解剖变异钩状盂唇,肩关节不稳定,盂唇的各种解剖变异钩状盂唇,肩关节不稳定,盂唇的各种解剖变异前后不等盂唇,肩关节不稳定,分类 外伤性 前方不稳 占复发性脱位得95%。首次脱位20岁，80%于2年内可能再次脱位。
17、 后方不稳 非外伤性 多方向不稳（MDI）,肩关节不稳定,外伤性前方不稳的病理异常：重点在于评估 前下盂唇韧带复合体异常 骨性异常,肩关节不稳定,前下盂唇韧带复合体异常 关节盂侧（70-75%）前下盂唇：最常见IGHL前束前下关节囊前下骨膜前下关节软骨 肱骨头侧（ 5-10% ） 韧带实质部（ 15-20% ）,肩关节不稳定,MRI的质子密度像对盂唇的不正常形态，盂唇撕裂信号改变，能显示得更加清楚。 是诊断前下盂唇异常的最常用手段，并可进行基本形态学评估。,肩关节不稳定,关节内病变 经典型Bankart病变 Perthes病变 ALPSA病变（急性、慢性） ALIPSA病变 GLAD,肩关节不
18、稳定,经典Bankart病变 前下盂唇撕裂合并骨膜断裂,肩关节不稳定,经典Bankart病变 前下盂唇撕裂合并骨膜断裂,肩关节不稳定,纤维性Bankart损伤（Fibrous Bankart Lesion） 肩关节前脱位时最常见的是下盂肱韧带-盂唇复合体损伤，即经典的Bankart损伤。关节囊破裂，盂肱韧带连同附着的关节盂唇从关节盂上撕脱。,肩关节不稳定,ALPSA损伤（anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion） 前盂唇韧带骨膜剥脱伤，关节囊完整，下盂肱韧带盂唇复合体通过剥脱的骨膜，仍然与肩胛骨相连。,肩关节不稳定,ALPSA损伤
19、,肩关节不稳定,ALPSA损伤,肩关节不稳定,ALPSA损伤与BANKART损伤,肩关节不稳定,Perthes损伤 关节囊完整，盂肱韧带与盂唇分离，盂肱韧带连同骨膜从肩胛骨剥离，但仍与肩胛骨相连，而盂唇从关节盂的附着处撕脱。,肩关节不稳定,Perthes损伤,肩关节不稳定,Perthes损伤 合并有盂唇损伤的退变,肩关节不稳定,Perthes损伤 合并有盂唇实质部的损伤,肩关节不稳定,下盂唇损伤合并的下关节囊改变,肩关节不稳定,下盂唇损伤合并的下关节囊改变,肩关节不稳定,下盂唇损伤合并的下关节囊改变,肩关节不稳定,GLAD损伤（glenolabral articular disruption）
20、 关节盂盂唇关节囊内破裂伤，关节囊完整，盂唇附丽处部分撕脱，其关节盂附着的根部仍然由完整的骨膜固定。,肩关节不稳定,GLAD损伤,肩关节不稳定,ALIPSA病变 IGHL前束盂唇侧的撕脱，但前下盂唇完好。,肩关节不稳定,HAGL损伤（humeral avulsion of the glenohumeral ligament） 盂肱韧带肱骨端撕脱伤。,肩关节不稳定,盂肱韧带实质部损伤（关节囊撕裂）,前下盂唇撕裂并IGHL实质部撕裂,肩关节不稳定,骨性异常 骨性Bankart病变 前下关节盂缺损 Hill-sachs病损,肩关节不稳定,骨性Bankart损伤（Bone Bankart Lesion
21、） 下盂肱韧带-盂唇复合体损伤同时伴有关节盂前下方的撕脱骨折，由于关节盂前下方的骨缺损，可以导致梨形的肩盂变为“倒梨形”结构，出现关节不稳定。,肩关节不稳定,骨性Bankart损伤 骨片多较小，CT为诊断首选。,肩关节不稳定,骨性Bankart损伤,肩关节不稳定,骨性Bankart损伤,肩关节不稳定,各种区别,肩关节不稳定,前下关节盂缺损 骨折后或反复磨损 大缺损有治疗意义,肩关节不稳定,前下关节盂缺损,肩关节不稳定,前下关节盂缺损,肩关节不稳定,前下关节盂缺损 利用en-face面或三维图像评估 关节盂下2/3为标准圆形 “Best-fit circle”,肩关节不稳定,前下关节盂缺损 En
22、-face面：横断面和斜冠状面上均平行于关节盂缘,肩关节不稳定,HILL-Sachs损伤 关节脱位时，肱骨头和关节盂发生撞击，肱骨头表面凹陷性骨折。,肩关节不稳定,HILL-Sachs损伤 关节前脱位时发生的肱骨头后外侧凹陷性骨折是经典的HILL-Sachs损伤。,肩关节不稳定,HILL-Sachs损伤,肩关节不稳定,HILL-Sachs损伤 DR平片不容易发现。,肩关节不稳定,HILL-Sachs损伤 MRI横断面图像容易评估。,肩关节不稳定,Hill-sachs病损 大小、位置、方向、累及关节面的比例,三维：大小、位置、方向,肩关节不稳定,三维影像数据的基础上，结合计算机，直接定量前下关节
23、盂缺损和Hill-sachs病损,肩关节不稳定,Hill-sachs病损 大小、位置、方向、累及关节面的比例,横断面：“最佳圆” 宽 度： 深 度：,肩关节不稳定,Hill-sachs病损 大小、位置、方向、累及关节面的比例,ABER面：累及关节面比例,肩关节不稳定,肩后方不稳,肩关节不稳定,肩后方不稳 极易漏诊,肩关节不稳定,肩后方不稳 软组织病变：主要为后方盂唇撕裂 MR和MR关节造影可准确评价,肩关节不稳定,肩后方不稳,肩关节不稳定,肩后方不稳,肩关节不稳定,反HILL-Sachs损伤 后脱位时发生的肱骨头前内侧凹陷性骨折，称为“反HILL-Sachs损伤”。,肩关节不稳定,Hill-S
24、achs损伤 根据关节镜下所见，又分为“齿合性Hill-Sachs损伤”和“非齿合性Hill-Sachs损伤”。,肩关节不稳定,Hill-Sachs损伤,肩关节不稳定,Hill-Sachs损伤,肩关节不稳定,Hill-Sachs损伤 关节镜监视下，将肩关节外展90度并外旋70-100度，如果发现Hill-Sachs损伤处与关节盂缘平行或接触，则为“Engaging Hill-Sachs损伤”，提示该损伤与肩关节习惯性脱位高度相关。,肩关节不稳定,Engaging Hill-Sachs损伤,肩关节不稳定,No Engaging Hill-Sachs损伤,肩关节不稳定,反骨性Bankart损伤,肩
25、关节不稳定,多方向不稳 软组织病变：关节囊松弛，向前、下、后均易脱位。 骨性病变少：关节盂发育不良（后倾、后下缺损），指后下盂缘。,肩关节不稳定,多方向不稳 Sulcus征或雪帽征,肩关节不稳定,多方向不稳 前方关节囊附着于盂颈内侧 无明确盂唇病变,肩关节不稳定,多方向不稳 后下盂缘发育不良 后盂唇代偿肥大,手术方式几乎涉及肩关节外科的所有领域 包括韧带的修复或重建、肩袖的修补、盂唇的修复、骨性Bankart损伤的骨折切开复位内固定、Hill-Sachs损伤植骨内固定、喙突下移手术及关节镜下的关节囊紧缩或喙突下移、反肩置换等 但手术的原则不变，那就是选择手术去除病因,肩关节不稳的治疗,医源性肩
26、关节脱位病例,患者男性，52岁，因“摔伤左肩关节疼痛、活动困难2小时”于2013年5月18日收住当地医院。,医源性肩关节脱位病例讨论,入院诊断为左肩关节脱位并大结节骨折，当地医院给予切开复位、解剖钢板及克氏针内固定手术，术后DR拍片骨折对位好。,医源性肩关节脱位病例讨论,术后肩关节僵硬时间较长，经康复锻炼后好转，但外展上举一直比较困难，术后4个月锻炼时偶然发现肩关节后伸时肱骨头脱至前上方。,医源性肩关节脱位病例讨论,体格检查 肩关节主动活动：外展60、 内收30、前屈65、后伸20、外旋50、内旋S1。 肩关节被动活动：上举170、 内收45、前屈120、后伸30、外旋80、内旋T8。 凹陷征
27、（+）、肩关节前抽屉试验（+）、恐惧试验（+）、Jerk test（-） 坠落征（+）拿破仑试验（+）背后推离试验（+）,医源性肩关节脱位病例讨论,CT三维重建显示肩关节前上方脱位。,医源性肩关节脱位病例讨论,诊断 左肩关节不稳定（前上不稳定） 问题 1.造成肩关节不稳定的原因？原发/继发（医源性） 2.如何处理？ 肩袖修复/人工关节置换,陈旧性肩关节脱位病例,患者男性，36岁，左肩关节脱位1月余。左肩关节陈旧性脱位并大结节骨折,陈旧性肩关节脱位,螺旋CT检查所见,陈旧性肩关节脱位,螺旋CT检查所见,陈旧性肩关节脱位,这张CT照片可以清晰的显示骨折发生的机制。,陈旧性肩关节脱位,MRI对这种陈旧脱位的诊断帮助不是很大，已经异常的解剖结构使得我们很难全面判断肩袖以及盂唇的实际情况。,陈旧性肩关节脱位,认真分析肱骨头及肩胛盂的改变对常规的开放手术有一定的帮助。,陈旧性肩关节脱位,这种截面照片更能清晰的显示肱骨头与肩胛盂的关系。,陈旧性肩关节脱位,骨折块与肱骨头的关系,陈旧性肩关节脱位,切开复位克氏针内固定只是传统的治疗方法，不是现代标准的修复手段，肩关节的功能不会很满意，什么方案是可靠方案？,
