1、基础：钾、钠、镁、钙的正常值及异常时的临床表现和治疗原则一、正常血清钾浓度为 3.55.5mmol/L低钾血症的临床表现：胃肠道：低血钾导致平滑肌收缩变慢，从而导致恶心、呕吐、腹泻、肠麻痹、腹胀。骨骼肌：低血钾导致平滑肌及骨骼肌收缩变慢，从而导致肌肉虚弱、麻痹、肌无力、肌痉挛痛。心血管系统：低血钾导致细胞兴奋性增加，心肌再极化延长，从而导致节律障碍、眩晕、直立性低血压、T 波低平、U 波、脉搏缓而弱。呼吸系统：低血钾导致肌肉收缩减弱致呼吸肌肉无力，从而导致呼吸浅慢。神经系统：低血钾导致神经冲动传导减慢，从而导致疲劳、嗜睡、腱反射降低、意识混乱。肾脏：肾浓缩功能下降，导致多尿、夜尿、血渗透压降低
2、。实验室检查：多尿导致体内钾离子及其他溶质丢失，导致血清钾低于 3.5mmol/L，血浆渗透压低于 275mOsm/kg。治疗原则：1、治疗重点在于确定并纠正失衡的原因。2、轻度低血钾或预防低血钾时常口服氯化钾或枸橼酸钾溶液，但这两种钾离子溶液对胃的刺激很大，因此需与水或果汁同服，或在用餐时服用。3、发生中、重度低血钾时可以静脉补充氯化钾。4、发生严重低血钾时需要使用心电监护仪。高钾血症临床表现：心血管：高血钾导致心脏传导障碍，特别是房室结与浦肯野纤维，导致异位收缩，舒张期延长，从而导致心率加速而后心率变慢。心血管：高血钾导致心脏起搏点增加，异位兴奋，从而导致异位节律，以及心电图改变（T 波高
3、尖、QRS 波变宽、ST 段压低、P-R 间期延长） 。心血管：严重高血钾可导致心搏停止。胃肠道：高血钾导致平滑肌收缩及肠蠕动增加，从而导致恶心、严重腹泻、肠绞痛、肠鸣音亢进。神经肌肉：高血钾可导致神经肌肉感觉异常、肌肉无力、肌肉松弛及麻痹、肌肉痛性痉挛。肾脏：通常是先存在肾功能障碍，导致少尿或无尿。实验室检查：少尿或无尿导致血液中的肌酐与尿素氮增加（肌酐1.5mg/dl，尿素氮25mg/dl） 。实验室检查：少尿或无尿导致钾以及其他溶质在体内的蓄积（血清钾5.5mmol/L，渗透压295mOsm/kg ） 。治疗原则：1、当血清钾增加至 5.05.5mmol/L 时，需要限制含钾离子食物。2
4、、当代谢性酸中毒引起低血钾时，需要输注碳酸氢钠以纠正酸中毒，从而促进细胞对钾离子的再吸收。3、使用排钾利尿药，增加尿的排除，从而使血钾降低。4、发生严重高血钾时，须立即采取措施预防心脏并发症。措施包括：静脉注射葡萄糖酸钙以对抗高钾离子对心肌的抑制作用，注射胰岛素及葡萄糖或碳酸氢钠促进细胞对钾离子的再吸收，这些方法只是暂时性解决高血钾，重复使用可能没有帮助。5、高血钾持续存在或进行性加重时，可经口服或直肠（保留灌肠）给予离子交换树脂，通过刺激胃肠道中钠钾离子的交换，促进钾离子从粪便中排出。由于离子交换树脂会导致便秘，因此需同时给予山梨醇通便。6、在肾功能衰竭时，需要通过腹膜透析或血液透析降低血清
5、钾水平。二、正常钠离子浓度为 136145mmol/L等渗性脱水临床表现：1、 恶心、厌食、乏力、少尿等，但无明显口渴。舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛。2、 若在短期内体液丧失量达到体重的 5%，即丧失细胞外液的 25%，病人则会出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状。3、 当体液继续丧失达体重的 6%7%时（相当于丧失细胞外液的 30%50%） ，则有更严重的休克表现。休克时发生的微循环障碍必然导致酸性代谢产物大量产生和积聚，因此常伴发代谢性酸中毒。4、 如果病人丧失的体液主要为胃酸，可伴发代谢性碱中毒。5、 实验室检查：血清钠离子、氯离子等一般无明显降低。尿比重增高。
6、做动脉血气分析可判别是否有酸（碱）中毒存在。治疗原则：1、 原发病治疗十分重要，若能消除病因，则缺水将很容易纠正。2、 对等渗性缺水的治疗，是针对性地纠正其细胞外液的减少。可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。3、 对已有脉搏细速和血压下降等症状者，表示细胞外液的丧失量已达体重的 5%，需从静脉快速滴注上述溶液约 3000ml（按体重 60kg 计算） ，以恢复其血容量。4、 静脉快速输注上述液体时必须监测心脏功能，包括心率、中心静脉压或肺动脉楔压。5、 对血容量不足表现明显者，可给病人补液 15002000ml，以补充水和钠离子。此外，还应补给日需要水量 2000ml 和氯化
7、钠 4.5g。6、 在纠正缺水后，排钾离子量会有所增加，血清钾浓度也因细胞外液量的增加而被稀释降低，故应预防低钾血症的发生。一般在血容量补充使尿量达 40ml/L 后，补钾离子即应开始。低渗性缺水临床表现：轻度缺钠：血清钠浓度在 135mmol/L 以下，病人感疲乏、头晕、手足麻木、尿中钠离子含量减少中度缺钠：血清钠浓度在 130mmol/L 以下，病人除有上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳定或下降、脉压变小、浅静脉萎缩、视物模糊、站立性晕倒等。尿量少，尿中几乎不含钠和氯。重度缺钠：血清钠浓度在 120mmol/L 以下，病人神志不清，肌肉痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失；出现木僵，甚
8、至昏迷，常发生休克。尿液检查：尿比重常在 1.010 以下，尿钠离子和氯离子常明显减少。血液检查：红细胞计数、血红蛋白量、红细胞比容及血尿素氮值均有所增高。治疗原则：积极对因治疗。针对低渗性脱水时细胞外液缺钠多于缺水的血容量不足的情况，应静脉输注含盐溶液或高渗盐水，以纠正细胞外液的低渗状态和补充血容量。静脉输液原则：输注速度应先快后慢，总输入量应分次完成。每 812h 根据临床表现及监测资料，包括血钠离子、氯离子浓度、动脉血血气分析和中心静脉压等，随时调整输液计划。低渗性缺水的补钠量可按下列公式计算：需补充的钠离子量（mmol）血清钠的正常值（mmol/L）血清钠测得值（mmol/L） 体重0
9、.6（女性为0.5）重度缺钠离子出现休克者，应先补充血容量，以改善微循环和组织器官的灌注。晶体液（复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水）和胶体溶液（羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆）都可应用。但晶体液的用量一般要比胶体液用量大 23倍。输注高渗盐水时应严格控制滴速，每小时不应超过 100150ml。在补充血容量和钠盐后，由于机体的代偿调节功能，并发存在的酸中毒可同时得到纠正，所以不需在一开始就用碱性药物治疗。高渗性缺水的临床表现：轻度缺水：缺水量为体重的 2%4%，除口渴表现外，无其他症状。中度缺水：缺水量为体重的 4%6%，表现为极度口渴，有乏力、尿少和尿比重增高，唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷，常有烦
10、躁不安。重度缺水：缺水量超过体重的 6%，除上述症状表现外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。实验室检查：尿比重增高；红细胞计数、血红蛋白量、红细胞比容轻度升高；血清钠浓度升高，在 150mmol/L 以上。治疗原则：积极治疗原发病。无法口服的病人，可静脉滴注 5%葡萄糖溶液或低渗的氯化钠溶液（0.45% ） ，补充已丧失的液体。所需补充液体量的估计方法有：根据临床表现，估计丧失水量占体重的百分比。成人每丧失体重的 1%，需补液 400500ml。根据血清钠离子浓度计算：补水量（ml）=【血清钠的测得值（mmol/L ）血清钠正常值（mmol/L） 】体重4。一般可在 2d 内补给。此外，补液量
11、中还应包括每天正常需要量2000ml。如需纠正同时存在的缺钾离子，可在尿量超过 40ml/L 后补钾离子。经上述补液后若仍存在酸中毒，可酌情补给碳酸氢钠溶液。三、正常镁离子浓度为 0.701.10mmol/L低镁血症的临床表现：心律失常：血清镁降低时会刺激乙酰胆碱的释放而导致动作电位的传导增加，因此低镁血症可以导致心律失常，包括心室期前收缩，心房颤动。低镁病人服用地高辛可能导致洋地黄中毒。精神障碍：抑郁、精神病、意识混乱。胃肠道改变：食欲缺乏、恶心、腹胀。严重低镁血症会导致神经肌肉症状，如肌肉强直及全身痉挛。治疗原则：1、口服镁制剂，增加含镁饮食。2、静脉补充硫酸镁。3、静脉补充镁制剂时应注意
12、密切监测。快速输注硫酸镁会导致身上感觉热和皮肤发红。高镁血症的临床表现：1、 乏力、疲倦、腱反射消失和血压下降等。2、 血清镁浓度明显增高时，心脏传导功能可发生障碍，心电图改变与高钾血症相似，可显示 P-R间期延长，QRS 波增宽和 T波增高。3、 晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停。治疗原则：1、立即停止给镁。2、经静脉缓慢输注 2.55mmol 葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，一对抗镁离子对心脏和肌肉的抑制。3、同时积极纠正酸中毒和缺水。4、若血清镁浓度仍无下降或症状仍不减轻，可考虑采用透析治疗。四、正常钙离子浓度为 2.252.75mmol/L低钙血症的临床表现：神经肌肉：低血钙导致神
13、经肌肉兴奋性增加，产生远动及感觉神经过度活动，表现为强直性痉挛症状、嘴部抽搐、手指刺痛麻感、手足痉挛、脸部痉挛、喉痉挛、全身痉挛。呼吸系统：低血钙导致增加神经的传导导致肌肉强直，表现为呼吸困难、喉痉挛。胃肠道：低血钙导致胃肠道平滑肌收缩，表现为肠蠕动增加、腹泻。心血管：低血钙导致细胞兴奋性增加，表现为心律失常、心悸。肌肉骨骼及系统：由于钙从骨骼流失，导致骨质疏松，表现为病理性骨折。血液系统：低血钙导致内源性凝血途径受到抑制，表现为出血时间延长。长期低血钙使晶状体吸收钠和水分增加而产生白内障。实验室检查：血清钙低于 2.25mmol/L。治疗原则：1、治疗原发病。2、无症状的低血钙常可通过口服葡
14、萄糖酸钙、乳酸钙或氯化钙纠正。为促进钙剂的吸收，最好在餐前 30min补充钙剂。补充钙剂的同时宜进食牛奶因为胃肠道吸收钙须有维生素 D的参与。3、急性低血钙伴有强直性痉挛时需要立即治疗。当静脉补充氯化钙或葡萄糖酸钙时，速度应缓慢，以免发生低血压或心律失常。静脉补钙离子时，需要用 5%的葡萄糖溶液稀释。4、补钙离子时须注意，若病人同时服用洋地黄制剂，钙会加强洋地黄的作用导致药物中毒。高钙血症的临床表现：胃肠道：高血钙降低胃肠道平滑肌的活动，增加盐酸、胃泌素及胰酶的释放。表现为恶心、食欲缺乏、呕吐、便秘、肠蠕动降低、腹胀。神经肌肉：高血钙导致神经受抑制。轻至中度的高血钙表现为虚弱、疲惫、注意力不集
15、中；严重的高钙血症表现为嗜睡、感觉中枢抑制、意识混乱甚至昏迷。心血管：高血钙导致除极延长，从而导致传导延长。表现为心律异常（心脏传导受阻） ，严重者心搏停止、心电图改变（ST 段缩短、Q-T 间期延长） 、洋地黄中毒。肾脏：高血钙降低肾小球滤过率，导致渗透性利尿药容量缺失，肾浓缩能力降低而产生多尿。表现为多尿、肾脏结石、肾功能衰竭。肌肉骨骼系统：转移性肿瘤累及骨骼导致骨痛，脱钙导致骨质疏松及自发性骨折。实验室检查：血清钙高于 2.75mmol/L，酸中毒抑制钙从肾脏排出。高血钾的临床表现是以血清钙水平确定的。前驱症状有疲乏、软弱、厌食、恶心、呕吐和体重下降，血清钙浓度进一步增高时可出现严重头痛
16、、背和四肢疼痛、口渴和多尿等。甲状旁腺功能亢进者在病程后期可导致全身性骨质脱钙，发生多发性病理性骨折。血清钙浓度高达 45mmol/L时，可能有生命危险。治疗原则：1、发生中度至重度高血钙时须立即进行纠正。由静脉快速输入生理盐水并合用速尿可预防液体过多，促进尿钙离子排泄。2、有抗肿瘤作用的抗生素可通过抑制甲状旁腺素对破骨细胞的作用，从而减少脱钙发生，降低血清钙。3、降钙素通过抑制甲状旁腺素对破骨细胞的作用，同时促进尿钙离子排泄，使血清钙降低。4、糖皮质激素可与维生素竞争，减少胃肠道对钙离子的吸收。5、静脉注射磷可降低血清钙水平，但含磷注射液可以导致许多组织严重脱钙，因此必须谨慎应用。6、双磷酸
17、盐可以减少正常以及异常骨骼对钙离子的吸收，并减少骨骼的形成，应用前需要以生理盐水进行水化，同时须联合应用襻利尿药以增加尿的排除及钙的排泄。胃管留置的深度：一般成人为 45-55cm肠内营养输注的护理1.尽可能采用匀速持续滴注的方式2.逐渐增加输注速度和输液量3.输入体内的营养液温度保持在 37左右，必要时采用加温设备4.注意操作卫生，如果配好的营养液暂时不用，放入 4冰箱保存，时间不超过24小时5.滴注前检查营养液是否变质，连续滴注时，每次用量的悬挂时间不超过 8小时脑死亡的判断标准；终末期的病人出现的心理反应脑死亡判断标准：1、无感受性及反应性2、无运动、无呼吸3、无反射4、脑电波平坦终末期
18、病人的心理反应：分为 5 个阶段，即否认期，愤怒期，协议期，忧郁期，接受期。口腔护理的目的和注意事项目的：1、保持口腔清洁、湿润，预防口臭，促进食欲，使患者舒适。2、预防口腔感染及其他并发症。3、观察口腔黏膜和舌苔变化及特殊的口腔气味，提供病情的动态信息。注意事项：1、擦洗动作要轻柔，避免损伤口腔黏膜及牙龈，擦洗舌面及软腭勿过深，以防恶心。牙缝牙面应纵向擦洗。2、昏迷患者禁漱口，需用张口器时，应从臼齿处放入，牙关紧闭者不可用暴力使其张口。血管钳须夹紧棉球，每次 1 只，防止棉球遗留在患者口腔内，棉球不能过湿，以免造成误吸。3、有活动假牙应取下清洗后给患者戴上或浸于清水中备用，不可浸泡在乙醇或热
19、水中。各种卧位的适用范围及操作要点适用范围：半坐卧位：1、某些面部及颈部手术患者 2、急性左心衰竭患者 3、心肺疾病所引起呼吸困难的患者 4、腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者 5、腹部手术后患者 6、疾病恢复期体质虚弱者端坐位：适用于心力衰竭、心包积液、哮喘发作的患者 头低足高位：适用于肺部分泌物引流，十二指肠引流，胎膜早破，下肢骨折牵引等。头高足低位：适用于颈椎骨折患者以及颅骨牵引、脑水肿患者、颅脑手术患者去枕仰卧位：适用于全身麻醉未清醒或昏迷患者，脊椎麻醉或脊椎腔穿刺后患者中凹位：适用于休克患者操作要点：半坐卧位：1、床头摇高 3050，摇起膝下支架。2、如无摇床可将患者上半身抬高，床头垫褥
20、下放靠背架，下肢屈膝，垫枕于下，床尾置软垫，必要时臀部置气圈。3、放平床时，先放床尾，后放床头。中凹位：抬高头胸部 1020，抬高下肢 2030帮助患者更换卧位的注意事项：1、 不可拖拉，以免损伤皮肤，两人操作时动作应协调轻稳。2、 压疮患者翻身时，应密切观察病情及皮肤受压情况，记录翻身卡，做好交班。3、 患者身上如有导管，翻身应妥当，翻身后检查，保持导管通畅。4、 手术后患者翻身应检查敷料情况，防止脱落，必要时先更换敷料，再行翻身。颅脑手术后，头部只能卧于健侧或平卧。各种牵引翻身时不可放松。石膏固定或有伤口部位，放置要适当，防止受压。褥疮护理目的、分期：目的：促进血液循环，预防褥疮等并发症的
21、发生、减轻肌肉紧张，促进休息和睡眠。分期：第一期：淤血红润期。应及时去除致病原因，加强预防措施，如增加翻身次数、防压、防潮。第二期：炎性浸润期。对未破小水泡减少摩擦，防破裂感染，让其自行吸收；大水泡用无菌注射器抽出泡内液体，涂以消毒液，并用无菌敷料包扎。第三期：溃疡期。局部处理原则是解除压迫，清洁创面，去腐生新，促进愈合。常用生理盐水、0.02呋喃西林，或 1：5000 高锰酸钾等溶液冲洗创面，外敷药物及换药，也可用红外线、高压氧疗治疗等。异常瞳孔常见与哪些疾病有关原发性动眼神经损伤时可引起一侧瞳孔散大，而一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝。双侧瞳孔散大、对光反应消失
22、、眼球固定伴深昏迷或去皮质强直，是脑疝晚期或原发性脑干损伤的表现；桥脑出血时，双侧瞳孔缩小呈针尖样。但应用阿托品类扩瞳药也可使瞳孔散大；蛛网膜下腔出血或使用冬眠药物，患者的瞳孔也可缩小。洋地黄毒性反应及处理毒性反应：1、各类心律失常。最常见为室性期前收缩，多表现为二联律或三联律，其他如非阵发性交界性心动过速、房性期前收缩、心房颤动及房室传导阻滞。快速型房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。2、胃肠道反应，如恶心、呕吐3、中枢神经症状，如视物模糊、黄视、倦怠等。处理：1、发生中毒后立即停药。2、低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿药。3、纠正心律失常，如快速型心律失常可用利多卡因
23、或苯妥英钠。因易致室颤，一般禁用电复律。有传导阻滞及缓慢型心律失常者可用阿托品静注或皮下注射，一般不需要安置临时起搏器。输血的三查十对：三查：查血的有效期、血的质量和输血装置是否完好十对：核对受血者的姓名、性别、床号、住院号（门急诊/病室） 、血型（供受方） 、交配试验结果、血袋编号、采血日期、血液的种类、剂量。常见的输血反应有：发热反应、过敏反应、溶血反应、与大量快速输血有关的反应：（1）心脏负荷过重（急性肺水肿） （2）出血倾向（3）枸橼酸中毒、低血钙、高血钾（4）酸碱失衡（5）体温过低。其它反应：1、空气栓塞 2、微血管栓塞 3输血传播疾病，如乙肝、梅毒、艾滋病等。输血注意事项（1）输血
24、前必须经两人核对无误，方可输入。（2）认真检查库存血质量。如血浆变红、血细胞呈暗紫色界限不清，提示可能有溶血，不能使用。（3）血液内不得加入其他药物。（4）注意滴速，开始时速度应慢，如无反应可根据需要调节滴速。一般成人 4060 滴/min，对年老、体弱、严重贫血、心力衰竭的病人输血应谨慎，输血量应酌情减少，速度宜慢。（5）大量出血时应尽快补充血容量，防止休克发生，为此常需加压快速输血，要求护士在输血过程中守护病人。（6）输入两个以上供血者的血液时，两份血液之间输入生理盐水，以免发生反应。（7）贮血袋需保留至输血完毕 2h 后方可处理。（8）输血过程中应听取病人主诉并密切观察有无局部疼痛，有无
25、输血反应，一旦出现输血反应，立即终止输血，并通知医生，保留全血以备查明原因。（9）血液最好在从血库领出后 30min 内输入，并要求在 34h 内输完（200300ml ） ，凡事先估计静脉穿刺有困难者，待静脉穿刺成功后再到血库领取。血液透析的适应证1、 急性肾功能衰竭（急诊透析）的透析指征： 急性肺水肿、脑水肿等水中毒者；严重高钾血症：血清钾6.5mmol/L；严重酸中毒：CO2CP13mmol/L；高分解代谢状态：BUN30mg/dl/d 及 Cr2mg/dl/d；少尿或无尿达 2d以上；尿毒症症状。2、 慢性肾功能衰竭：内生肌酐清除率下降接近 510ml/min，血肌酐707mol/L，
26、且出现尿毒症症状时便开始透析。另外，当发生重度高血钾、严重代谢性酸中毒、左侧心力衰竭时，应立即进行透析。3、 急性药物或毒物中毒急性肺水肿的表现及护理一、表现：1、突发的严重呼吸困难，呼吸频率达 3040 次/分，强迫坐位；2、频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰；3、面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷，有窒息感而极度烦躁不安、恐惧；4、极重患者可因脑缺氧而致神志模糊；5、脉搏细数；早期血压可一度升高，如果不能及时纠正，血压可持续下降至休克；6、两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。二、处理：1、体位：立即取坐位，双腿下垂。2、氧疗：高流量鼻导管给氧，经 30%50
27、%的酒精湿化吸入。对特别严重者可予面罩给氧或无创通气支持。如仍无法提高氧供时才可采用气管插管。3、药物使用并观察效果：镇静：吗啡 35mg 静脉注射。必要时可重复应用一次。观察患者有无呼吸抑制或心动过缓。利尿：呋塞米 2040mg 静注，于 2min 内推注完。4h 后可重复一次。血管扩张药：可选用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明或重组人脑钠肽（rhNP）静滴。严格按医嘱定时测量血压，有条件者用输液泵控制滴速。根据血压调整用药剂量与滴速。正性肌力药：多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等。洋地黄制剂：毛花苷 C，首剂 0.40.8mg 稀释后静注。氨茶碱：可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用
28、，缓慢静注。4、病情观察：严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解、血气分析等。记录出入液量。观察呼吸频率和深度、意识、精神状态、皮肤颜色和温度、肺部湿罗音等的变化。5、心理护理。6、对机危重患者，有条件者可采用主动脉内球囊反搏和临时心脏辅助系统。专科：体外循环心内直视术后护理：1、 观察并维持血流动力学平稳，促进心脏血管功能及组织灌注2、 维持并促进呼吸功能，保证足够的氧供和氧的利用，防止呼吸功能衰竭3、 胸腔引流管的护理4、 维持水分、电解质、酸碱与营养的平衡5、 观察并维护肾功能，防止发生肾功能衰竭6、 促进神经功能7、 做好手术切口及其他有创性检查、治疗创口的护理，避免
29、感染，促进愈合8、 增进舒适与休息9、 促进病人手术后的心理适应10、促进早期活动11、做好出院健康教育微量泵使用目的、注意事项目的：保证小剂量药物匀速、持续、准确的静脉给药。注意事项：（1） 无菌操作，管路 24h更换。（2） 注射器上标明配置药物药名、浓度、剂量、病人床号、姓名、时间及核对者。（3） 遵医嘱调节注射速度。（4） 注射部位有无外渗、红肿、疼痛。（5） 突然停电后检查注射泵工作是否正常，速度是否准确。监护仪使用的目的、注意事项、电极片的 5个位置目的：监护病人的生命体征：心律、心率、呼吸、血压、血样饱和度等。注意事项：1、电极片需与皮肤接触良好，部位正确，一般选择导联。2、SP
30、O2、血压袖带放置位置正确，松紧合适（袖带与病人手臂间可容 12 指） 。3、每天或隔天更换电极片，保持使用环境清洁。4、根据病人情况及医嘱正确设置各参数检测范围。5、及时观察处理异常监测值，特别注意心电图突然改变或呈一直线的原因，及时处理。6、注意排除监测影响因素，如连接部位、体位、肢体温度、导联意外脱落。电极片的 5 个位置：白色电极放在右锁骨下第 2 肋间，靠近右肩；黑色电极放在左锁骨下第 2 肋间，靠近左肩；棕色电极放在左锁骨中线第 4 肋间；绿色电极放在右锁骨下第 6、7 肋间；红色电极放在左锁骨下第 6、7 肋间。CVP 的正常值及意义正常值：5-12cmH2O意义：中心静脉压与血
31、压，补液的关系中心静脉压 血压 原因 处理原则低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液高 低 心功能不全或血 给强心药物，纠 容量相对过多 正酸中毒高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验CVP 的影响因素影响因素：1、胸腹腔内压力变化2、使用呼吸机者3、CVP 导管插入的深度4、导管扭曲、接头松动、零点位置不准、血块堵塞等5、经 VCP 导管输血及血浆制品等都可能影响中心静脉压的指标肝移植术后常见的并发症有哪些以及护理并发症：排斥反应、原发性肝功能不良或移植肝无功能、出血、感染、胆漏、胆管狭窄、肝动脉血栓形成。排斥反应的护理：1、
32、急性排斥反应发生后，大多采用大剂量的甲泼尼龙静脉滴注，连续35 天，但在耐激素难治性排斥反应时，可用 OKT3 治疗 1014 天或用 ALG 冲击治疗 45 天。 2、慢性排斥反应尚无有效的治疗方法，再次肝移植通常是最后的治疗手段。使用胰岛素的注意事项有哪些；什么是 Cushing 反应使用胰岛素注意事项：1、 注意三查七对，特别是胰岛素的剂型、剂量与执行时间。2、 短效胰岛素饭前 1530min 皮下注射（超短效类，如门冬、赖脯胰岛素只需饭前 510min 注射） ，预混及中效胰岛素使用前则必须混匀。3、 按时定量进餐，规律生活。4、 轮换注射部位（上臂外侧、大腿外侧、腹部、臀部） ，一次
33、一小换，一周一大换，每次间隔 2.5cm（即 2 横指） 。注射时可捏起皮肤或 90进针或 45倾斜进针，以胰岛素到达皮下为原则。5、 严格无菌技术操作，胰岛素笔针头一用一更换，一用一丢弃。6、 胰岛素保存时避免日晒，未启用的可放置冰箱 28冷藏室至有效期，启用后室温25以下保存 28 天，切勿冷冻。使用冰箱中的胰岛素时应提前在室温中放置 30min，以免造成注射时的疼痛及剂量的不准确。7、 经常监测血糖（每日 12 个点，每隔2 周测 5 个点） 。密切观察副作用，如低血糖、皮肤过敏、皮下脂肪萎缩、胰岛素耐受等。Cushing 反应：当颅内压增高时，病人脉搏减慢，脉压增大，继之出现潮式呼吸，
34、血压下降，脉搏细速，呼吸停止，最后甚至心脏停搏。这种生命体征的改变称为Cushing 反应，多见于急性颅内压增高。心肌梗死的并发症、临床表现和心电图改变一、并发症：乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合症。二、临床表现：先兆 50%81.2%患者在发病前数日有乏力、胸部不适，活动时有心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧烈、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。 症状 疼痛：是最先出现的症状。疼痛部位和性质与心绞痛相同，但疼痛更剧烈。持续时间可达数小时或数天，休息和含服硝酸甘油片多不缓解。 全身
35、症状：有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后 2448h出现，体温可升至 38左右，很少超过 39，持续约 1周。 胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低致组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见，重者可发生呃逆。 心律失常：多发生在起病 12天，24h内最多见，以室性心律失常最多。 低血压和休克：疼痛期血压下降常见。主要是心源性休克，一般多发生在起病后数小时至 1周内。 心力衰竭：主要是急性心力衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。体征
36、心脏浊音界可正常或轻至中度增大。 心率多增快，也可减慢，心律不齐。 心间部第一心音减弱，可闻及第三或第四心音奔马律。 部分患者在起病第 23天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致。 部分患者在心前区可闻及收缩期杂音。 除急性心肌梗死早期血压可升高外，几乎所有患者的血压都下降。三、心电图改变：1、ST 段抬高性急性心肌梗死心电图的特点在面向心肌坏死区的导联ST段明显抬高呈弓背向上型，宽而深的 Q波 T波倒置；在背向心肌梗死区的导则出现相反的改变，即 R波增高、ST 段压低、T 波直立并增高。2、非 ST段抬高性急性心肌梗死心电图的特点无病理性 Q波，有普遍性ST段压低0.1mV，但 aVR导
37、联 ST段抬高，或有对称性 T波倒置。无病理性 Q波，也无ST段变化，仅有 T波倒置改变。胸腔引流管的安置位置1. 引流积液:在腋中线与腋后线之间的第 68 肋间隙2. 脓胸引流放置在脓腔最低位3. 引流积气:在第二肋间锁骨中线内侧胸腔闭式引流管漏气可分为几度，如何观察？1.一度漏气：患者咳嗽时水封瓶长管水面下有气泡漏出。2.二度漏气：患者大声说话或深呼吸时水封瓶长管水面下有气泡漏出。3.三度漏气：患者平静呼吸时水封瓶长管水面下有气泡漏出。呼叫机常用的模式及参数、呼吸机常见报警原因及处理常用通气模式有哪些？（1）控制通气（CMV）：1）间歇正压通气（IPPV）叹气样呼吸（sigh） 。2）呼气
38、末负压通气（NEEP） 。（2）辅助通气（AMV）1）辅助/控制通气（A/C） 。2）同步间歇指令通气（SIMV） 。3）间歇指令通气（IMV） 。4）呼气末正压通气（PEEP） 。5）持续气道正压通气（CPAP）：自主呼吸状态下。6）压力支持通气（PSV）：自发吸气时给予压力支持。7）SIMV+PSV：使 SIMV中的自主呼吸变成 PSV。8）双水平气道正压通气（BIPAP）：相当于 PSV+CPAP，吸气支持压力与 CPAP水平都可调节，可与面罩连接。（3）叹气样呼吸（sigh）：潮气量自动翻倍，即每隔 50100 次通气中有 12 次深度通气。（4）手控呼吸（manual）：手动呼吸 1
39、次，吸气时间由按住按钮的时间长短决定，最大4s，流量由指令通气量（V）决定。（5）自主呼吸（SPONT）：全部为自主呼吸。1）潮气量（VT）：平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量。成人 400500ml 或812ml/kg。2）每分通气量（VE）：每分钟吸入或呼出肺的气体总量。正常为 610L/min。VE潮气量呼吸频率。3）肺泡通气量：（潮气量无效腔气量）呼吸频率。常用呼吸参数正常参考值（成人）（1）每分通气量（VE）：610L/min。（2）潮气量（VT）：812ml/kg（3）呼吸频率（f）：1216 次/分（4）吸呼比（I/E）：1：23，吸气时间：1.11.4s。（5）气道压力：1.47
40、1.96kpa(1520cmH2O)，吸气压-0.49-1.47kpa（-5-15cmH2O） ，呼气压不大于 0.49kpa（5 cmH2O）.（6）吸入氧浓度（FiO2）:40%60%.（7）湿化温度：吸入气体温度 3537，相对湿度大于 70%。（8）气流量（气流速度）：3040L/min。（9）PEEP：0.490.98kpa（510 cmH2O） 。（10）触发灵敏度：-0.098-0.196kpa（-1-2 cmH2O） ，压力触发-0.196kpa（-2 cmH2O）,流量触发 35L/min。常见呼吸机报警原因及其处理方法。（1）高压报警：痰液粘稠堵塞气道：应湿化吸痰、雾化吸入
41、、翻身、拍背。管道扭曲、折叠：应检查各管道，妥善固定防扭曲、折叠。人机对抗、烦躁：适当镇静、心理护理、约束。参数调试不合理：合理调试参数。（2）低压报警：气管套囊漏气：应检查并重新注气 812ml（先抽出囊内气体） 。管道漏气：应仔细检查各管道，必要时更换。管道脱落：立即妥善固定，连接合理。参数调试不合理：合理调试参数。（3）气源不足：可能为氧气、压缩空气压力不够。可调节压缩机压力到 0.350.4MPa，氧气压力 0.40.6kg/cm2。（4）机器故障：机器不能正常工作。可立刻让病人与机器脱离，更换机器，同时进行人工辅助呼吸。注意：异常报警应及时通知医生，无法处理的报警应立即使病人脱机并吸
42、氧或人工辅助通气，视情况更换呼吸机。纵隔气肿与皮下气肿的原因，症状,处理原因：肺泡破裂逸出的气体 肺间质，形成间质性肺气肿。肺间质内的气体沿血管鞘 纵隔，甚至进入胸部或腹部皮下组织，导致皮下气肿。高压性气胸抽气或闭式引流后，亦可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿，或全身皮下气肿及纵隔气肿.症状:大多数患者并无症状，但颈部可因皮下积气而变粗。气体积聚在纵隔间隙可压迫纵隔大血管。出现干咳、呼吸困难、呕吐及胸骨后疼痛，并向双肩或双臂放射。疼痛常因呼吸运动及吞咽动作而加剧。患者发绀，颈静脉怒张，脉速，低血压，心浊音界缩小或消失，心音遥远，心尖部可听到清晰的与心跳同步的“卡嗒”声( Hamman 征)。X 线
43、检查于纵隔旁或心缘旁 (主要为左心缘)可见透明带。处理:皮下气肿及纵隔气肿随胸腔内气体排出减压而自行吸收。吸人浓度较高的氧可增加纵隔内氧浓度，有利于纵隔气肿的吸收。若纵隔气肿张力过高影响呼吸及循环功能，可作胸骨上窝切开排气。 尼莫通机制，不良反应及使用时的注意事项： （1） 尼莫通是钙拮抗剂（2） 避免钙离子引起的脑血管平滑肌收缩，（3） 对大脑有抗血管收缩和抗缺血作用，（4） 能够改善脑血流，增加脑的缺血耐受力，（5） 明显降低缺血性神经功能缺失.常见不良反应：血压下降、面部潮红、头痛、头晕、低热、多汗、皮疹使用注意事项：1. 严禁将其加入其他输液袋中，严禁与其他药物混合2. 使用专用聚乙烯
44、导管，注意避光3. 严格控制滴速，使用输液泵4. 根据血压变化，调整尼莫通进量5. 由于是酒精制剂，注意防止静脉炎发生人工瓣膜置换术后护理1 按体外循环术后护理常规。2 特别重视术后早期心律失常的预防。3 定期测凝血酶原时间，要求凝血酶原时间维持在正常值 1.5-2 倍。置换机械瓣膜患者必须终生服用抗凝药物，注意观察病人有无出血倾向，如有血尿、鼻钮、牙龈出血、皮肤黏膜淤血斑以及女病人月经量增多或栓塞偏瘫等症状出现，及时通知医生。4 口服华法林要掌握定时定量，药量准确原则。5 需长期抗凝治疗者，出院时详细交待合理使用抗凝药物的方法及注意事项，定期检查凝血酶原时间。什么是呼吸机相关性肺炎？引起的危险因素有哪些？一、呼吸机相关性肺炎（VAP）：机械通气启动24h 后发生感染性肺炎，包括停呼吸机和拔除气管插管后 48h 内发生的肺炎；机械通气最初 4d 发生的肺炎为早发性呼吸机相关性肺炎，5d 者为晚发性呼吸机相关性肺炎。二、危险因素：细菌通过不同途径进入肺，包括口咽分泌物或食物和胃内容物误吸，吸入空气中的飞沫小滴，身体其他部位感染造成的血源性传播，身上有细菌繁殖的医护人员或沾染细菌的仪器或设备直接接种细菌感染。
