1、血培养报阳时间的应用价值,1,背景介绍,血流感染是菌血症和败血症的统称，危害严重，致死率高，血培养是诊断血流感染的金标准。伴随血管内插管的广泛应用，插管相关性血流感染的诊断与处置日益成为临床焦点。,2,血培养报阳时间（Time to positivity, TTP)观念一：血液离体至血培养仪器报阳所经历的时间【1】 。观念二：培养开始至血培养仪器报阳所经历的时间【2】 。【1】段京京, et al. “血培养阳性报警时间的临床应用.“ 中华检验医学杂志 38.1 (2015).【2】 Kim, Joseph, et al. “Time to blood culture positivity i
2、n Staphylococcus aureus bacteremia: association with 30-day mortality.“ Journal of Infection61.3 (2010): 197-204.,3,TTP的决定因素内因：微生物的种属和数量。外因：采血体积和上机前时间。采血体积过小，上机前时间过长，会导致TTP假性 延长，甚至血培养假阴性。,4,采血体积,每个儿童都采13ml合理吗？,5,采血体积,全国临床检验操作规程（第4版）规定1岁以下或体重低于4千克，一次采血0.51.5ml（不必采两套）16岁，年龄每增加1岁，总采血量增加1ml（如3岁儿童，两个部位采血
3、，每个部位1.5ml，共3ml)体重15千克到40千克的儿童，共采血1020ml，每个部位510ml（儿童患者应采用儿童瓶）,6,采血体积,7,8,上机前时间,全国临床检验操作规程（第4版）规定血培养标本采集后需立即送检（2h),9,10,确定和报告TTP的方法：(1)采血时，在检查单或培养瓶上写明采集时间，精确 到分*； (2)立即送检，立即上机； (3)记录上机时间，精确到分，延迟时间越短越好； (4)血培养有阳性报警时，记录仪器培养的时间； (5)总延迟时间加仪器培养的时间即TTP； (6)报告单上注明TTP数值,TTP的应用,1判断疾病的严重程度北京大学第一医院研究显示，大肠埃希菌菌血
4、症短TTP组和长TTP组相比，病死率有显著增加(256和76，P0005)。国际研究的结论与此相似。由此可知，相比于长TTP患者而言，TTP短时病死率升高，标志着患者处于更为严重的临床状态，预后不佳。Huang, L., Y. Y. Zhang, and L. Y. Sun. “Time to positivity of blood culture can predict different Candida species instead of pathogen concentration in candidemia.“ European journal of clinical microbi
5、ology & infectious diseases32.7 (2013): 917-922.,11,2鉴别分离株是否是污染菌血浆凝固酶阴性葡萄球菌(coagulase-negative Staphylococci，CNS)等皮肤定植菌造成的血培养污染，至今为止，尚无单一技术手段能够明确区分污染和感染。但TTP为其判断提供了新的角度。有研究显示，对新生儿血培养CNS分离株，区分感染和污染的阈值是24.1 h，此时敏感度51.9、特异度90.9。黄磊, 孙立颖, and 严岩. “新生儿及儿童血培养凝固酶阴性葡萄球菌的阳性报警时间对血流感染与污染的鉴别诊断价值评价.“ 中国全科医学 16.29
6、 (2013): 3438-3440.,12,据权威文献报道血培养CNS阳性结果的污染率达7090%，协和医院为47% 【1】 。曼彻斯特大学附属医院，CNS占血培养污染菌的87.67%,66.10%的血培养CNS阳性是污染所致【2】 。巴塞尔大学附属医院65%的血培养CNS阳性是污染所致【3】 。【1】王辉, et al. “血培养凝固酶阴性葡萄球菌阳性的临床意义.“ 中国抗感染化疗杂志 1.2 (2001): 79-82.【2】 Chambers, S. E., D. Orr, and S. Dharmaraj. “PC. 23 Blood Culture Contamination in
7、 Neonates.“ Archives of Disease in Childhood-Fetal and Neonatal Edition 99.Suppl 1 (2014): A43-A44. 【3】 Elzi, L., et al. “How to discriminate contamination from bloodstream infection due to coagulasenegative staphylococci: a prospective study with 654 patients.“ Clinical Microbiology and Infection 1
8、8.9 (2012): E355-E361.,13,14,15,3分离株菌种判断有研究显示，无氧瓶报警时，TTP18 h可以区分肠杆菌科和绝对厌氧菌；有氧瓶报警时，TTP13 h可以区分肠杆菌科和铜绿假单胞菌等其他革兰阴性杆菌。Defrance, Gilles, et al. “Time-to-positivity-based discrimination between Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa and strictly anaerobic Gram-negative bacilli in aerobic and anaerobic
9、 blood culture vials.“ Journal of microbiological methods 93.2 (2013): 77-79.,16,4分离株耐药性判断有研究通过TTP判断金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌等的耐药性。相同菌种耐药性不同导致TTP不同，反映了微生物获得耐药性后的适应性改变。Lai, Chih-Cheng, et al. “Time to blood culture positivity as a predictor of drug resistance in Acinetobacter baumannii complex bacteremia.“ Jour
10、nal of Infection 63.1 (2011): 96-98.,17,5对治疗药物调整的辅助研究显示，和培养5 d相比，培养48 h可以检测出98的需氧革兰阳性菌和革兰阴性菌所致BSI。该研究认为，48 h没有病原分离时，可以考虑抗生素的降阶梯(deescalation)调整。Pardo, Joe, et al. “Time to positivity of blood cultures supports antibiotic de-escalation at 48 hours.“ Annals of Pharmacotherapy 48.1 (2014): 33-40.,18,6判
11、断感染源有文献通过TTP来判断假丝酵母菌血症的感染源是否是血管内插管。该研究显示，以30 h为阈值，区分导管源和非导管源假丝酵母菌血症的敏感度为100、特异度为51.4、ROC曲线下面积为0.76 。Ben-Ami, Ronen, et al. “Time to blood culture positivity as a marker for catheter-related candidemia.“ Journal of clinical microbiology 46.7 (2008): 2222-2226.,19,血培养送检率,痰、粪便等标本属于非无菌标本，有较多正常菌群生长，且易受采集方法的影响，明确诊断意义较小。血液天然无菌，收采集因素影响更小，易于质控，血培养结果对于明确诊断的意义重大！,20,“慎送痰标本，多送血培养！”“任何部位的感染，只要出现全身症状、体征，均可做血培养！”,21,台湾长庚儿童医院：8000瓶/月,22,大陆三甲医院平均送检量：5001000瓶/月,23,妇女儿童中心医院：540瓶/月,24,小结,TTP与血培养的结果准确性密切相关TTP与指导临床使用抗生素密切相关TTP与标本前处理的规范化密切相关TTP与检验科学科建设发展密切相关,25,ThThank You!ank You!,26,
