1、异舒吉病例分享,辽宁中医药大学附属二院 心内科,病例特点,患者： 女，74岁主诉：胸骨后疼痛5小时。,现病史,患者于凌晨3时许，无明显诱因出现胸骨后疼痛，疼痛逐渐加重，伴汗出、喘促。6时许自行口服速效救心丸数粒、硝酸甘油2片，症状无缓解。遂来我院。查肌钙蛋白：0.1ng/ml。心电图：窦性心律，心率117次/分，完全左束支传导阻滞，V1-V3ST段上抬0.34-0.57mv.考虑“再发急性前臂心肌梗死，急性左心衰，Killip3级”。,既往史：,高血压病病史6年，血压最高180/110mmHg，血压控制不理想；2型糖尿病病史20余年，空腹血糖6-7mmol/L，餐后血糖不详。脑梗塞病史10余年
2、，现右侧肢体活动不利。,查体,T：36.3，P：117次/分，R：24次/分，BP：180/90mmHg 意识清楚，呼吸急促，烦躁不安，表情痛苦，端坐位，双肺呼吸音粗，两肺中下野可闻及湿罗音，心率117次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛。双下肢无浮肿。,辅助检查：,血常规：WBC：9.4109/L，NET%：74.0 空腹血糖：9.5mmol/L，随机血糖：14.0mmol/L 总胆固醇：4.80mmol/L 低密度脂蛋白：2.69mmol/L 甘油三酯：3.40mmol/L TnT-c：0.1ng/ml 肝功、肾功、电解质：未见明显异常 心电图：窦性心律，心率117次
3、/分，完全左束支传导阻滞，V1-V3ST段上抬0.34-0.57mv。,入院诊断：,冠心病再发急性前臂心肌梗死急性左心衰 Killip3级 高血压病3级（极高危险组） 2型糖尿病 陈旧脑梗塞,治疗经过（1）,1、异舒吉10mg，iv，st 2、呋塞米20mg， iv，st 3、吗啡5mg，皮下注射，st 4、异舒吉10mg，静注约10分钟，继以异舒吉4mg/h起始，泵入约20分钟，病人疼痛、呼吸困难缓解，汗出减轻。异舒吉逐渐调整剂量至7.5mg/h，血压维持在100-120/80-70mmHg,治疗经过（2）,其他用药： 阿司匹林0.3，po，qd 贝那普利10mg， po，qd 马来酸左旋氨
4、氯地平2.5mg, po，qd 阿托伐他汀20mg， po，qd 格列美脲2mg， po，qd 神农三消丸（自备）， po，Bid 低分子肝素钙4100u，q12h，皮下注射（共7天） 0.9%NS100ml+萘替米星0.25 ivgtt qd 0.9%NS100ml+多索茶碱0.3 ivgtt qd 0.9%NS100ml+门冬氨酸钾镁 20ml ivgtt qd,治疗经过（3）,异舒吉前120h以5-7.0mg/h持续泵入，胸骨后疼痛明显减轻。后予异舒吉前以4mg/h起，日一次泵入。患者反复出现胸骨后疼痛，每次发作可持续5-8分钟，伴汗出、胸闷、气短、喘促等症，建议患者于外院行冠脉照影、P
5、CI。患者转院。,治疗体会,异舒吉的用法用量：掌握好静脉给药的速度，根据病人不同情况而决定,一般情况为2mg/h,伴有心衰者需要时可高至8-10mg/h；个别可高达50mg/h 掌握好剂量 ，如果剂量过大，血压下降超过15mmHg，又可以反射性的引起交感神经兴奋，并促使肾上腺释放肾上腺素，以至心率增快，心收缩力增强，同时又引起小动脉收缩。外周总阻力上升，舒张压升高，反而增加心肌的耗氧量，因此用药时要注意控制剂量。,治疗体会,与硝酸甘油比较： 硝酸甘油主要作用于静脉系统 异舒吉则相等地作用于静脉和动脉系统。降肺毛细血管楔压压PCWP,肺动脉压PAP、肺血管阻力和中心静脉压。异舒吉则在提高心脏指数(CI)，心输出量(CO)的同时，还可降低体循环血管阻力但又无明显的平均动脉压下降，且明显降低测 (PCWP）和 PAP. 患者心肌耗氧量减少，心室功能改善。 异舒吉的不良反应（加快心率、耐药性、低血压）较少,
