1、急诊危重病情判断和评分,北京大学第三医院 郑亚安,急危重症评分系统概念,危重症严重程度评价： 根据疾病的重要症状、体征、生理参数 进行加权或赋值 从而量化评价疾病严重程度,急诊危重病情判断和评分的临床价值,准确反映疾病严重程度及迅速变化 早期识别潜在危重症 评价危重患者面临的危险 评价治疗措施 、远期生活质量 科研设计、分组对比统一的尺度,如何选择评分系统,根据场所 急诊流水、观察室、抢救室-潜在危重病评分系统 急诊病房 -针对性的评分系统 EICU -综合的评分系统,如何选择评分系统,根据诊断及病情 潜在危重评分系统：诊断不明确，MEWS评分 针对性的评分系统：诊断明确，PSI评分（肺炎）
2、RANSON评分（胰腺炎） 综合性的评分系统：病情复杂，多系统受累，APACHE评分系统,潜在危重病评分系统,潜在危重病评分系统,RAPS 评价院前或住院病人转运风险 REMS 预测急诊病人的病死危险性 EWS 动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人 MEWS 对急诊病人去向的分拣和类选治疗 SIRS 急危重症初筛方法，早期预测发生MODS风险 SCS 预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性 MEES 动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量 PSS 各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测,RAPS和REMS,RAPS rapid acute physiology score 快速急性生理
3、评分，1987，Rhee etc 适用范围：16岁以上成人 适用场所：院前、急诊、普通病房和ICU 临床应用：评价院前转运的风险急诊非创伤病人病情的评价 RAPS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS四项参数每个参数赋值0-4分，总分0-16分,RAPS和REMS,REMS rapid emergency medicine score 快速急诊内科评分，2003，Olsson REMS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS、 年龄和脉指测氧饱和度SpO2 6个参数， 每参数赋值0-6分，总分0-26分 REMS优于RAPS：可以预测急诊病人近期和远期病死率,RAPS和REMS,评分注意事项： 参数取同
4、一时间点 动态评分24小时最差值是指总分的最差值 血压最好由同一人反复测量，测量部位固定 测量外周血氧饱和的部位应固定,EWS和MEWS,EWS early warning score早期预警评分，英国，上世纪90年代 MEWS modifed early warning score改良早期预警评分，2001，Subbe 适用范围：成人，院前、急诊、病房 优 点: 简单易行，床旁快速 临床应用：早期预警潜在危重病人，降低人为因素对潜在危重病情的误判率合理分流急诊病人去向，如去往ICU等,EWS和MEWS,EWS 3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案 MEWS评分5分：是鉴别患者严重
5、程度的最佳临界点 评分9分, 死亡危险明显增加需住ICU接受治疗。,EWS举例,男性，60岁，呼吸困难来诊 既往心肌梗塞史，哮喘 来诊呼吸24次/分，心率124次/分 血压95/55mmHg, 体温38.5 呼吸-2， 心率-2 ，血压-1，体温-1 共 5分 去向：ICU，病情进展为脓毒症,SIRS,SIRS systemic inflammatory response syndrome 全身炎症反应综合症，1991， 美国胸科医生学会与危重病急救学会 适用范围广 临床应用：初筛急诊潜在危重病人预测病人发生MODS的危险预测病人预后和住院时间,SIRS,认为凡是具备下列四项临床表现的两项或两
6、项以上的即为SIRS. 体温大于38度或小于36度； 呼吸频率大于20次/分或 PaCO212 x 109/L or 4 x 109/L，其中未成熟中性粒细胞10 每个参数0-1分，符合为1，不符合0，共4分,SCS,SCSSimple clinical score 简单临床评分，2006，kellet 仅适用于急诊病人 临床意义：预测急诊病人30天内死亡率 SCS与病死率对应关系：8-11分高危12分以上极高危，死亡率达29以上,MEES,the Mainz emergency evaluation score, 90年代，Mainz 急诊评分法 临床应用：评价院前和急诊科病人的病死危险性评
7、价院前和急诊科病人的 抢 救 效 果 MEES评分包括7项临床指标： GCS记分、脉搏、呼吸、心电图、收缩压、动脉血氧饱和度和疼痛。 每个指标1-4分，最高28分，最低10分， 分数越低，病人病情越重,PSS,PSS poisoning severity score， 中毒严重度评分，1990 ， 临床应用：对各种中毒病人进行中毒程度评估 评分分级：5级，正常0，轻度1，中度2，重度3，致死4,创伤评分系统,创伤评分系统,院前创伤评分 决定伤员的去向、指导现场处理院内创伤评分 指导治疗、评估伤员预后、评价救治质量,院前创伤评分,在事故现场或救护车上 迅速判断和评估伤情 决定伤员去向：创伤中心？
8、大医院？一般医疗单位？,院前创伤评分,把有危险的重伤患者与一般创伤患者分开以便对重伤患者实施及时有效的救治在群伤情况下可作为检伤分类后送和收治的参考,院前创伤评分,优点：直观 简便 实用 容易掌握 省时,缺点：不够精确 判断预后的能力差,院前创伤评分,创伤指数 （trauma index，TI） 创伤评分 （trauma score，TS） 修正创伤评分法 （revised trauma score，RTS） CRAMS记分法 （circulation,respiration,abdomen,motor and speech scale，CRAMS scale）,创伤指数（TI）,Kirkpa
9、trick JR等与1971年提出Ogawa M等于1974年进行修改,创伤指数（TI）,创伤指数（TI）,TI总分越高，伤情越重总分9 轻损伤，可门诊治疗 总分1016 中度伤 总分17分 重度伤，应住院治疗 总分21分 死亡率剧增 总分29分 80一周内死亡,患者，男，36岁。自3米高处坠落， 神志淡漠，血压80/50mmHg，脉搏110/分，呼吸18次/分。枕部头皮有长约5cm裂伤，胸口有皮肤擦伤，腹部查体无异常，骨盆挤压征及分离征（），脊柱查体无异常，四肢多处挫伤，活动正常。部位 骨盆 5分 TI总分21分 伤型 骨折 6分 血压 80mmHg 3分 重度伤 脉搏 110次/分 3分
10、呼吸 18次/分 1分 住院治疗 神志 淡漠 3分,创伤评分（TS）,Champion HR于1981年首次提出 最初用于战场伤员的分类,创伤评分（TS）,创伤评分（TS）,总分越小，伤情越重 总分1416分 生存率96 总分 413分 抢救效果显著 总分 1 3分 死亡率96%一般以 TS12 分作为重伤的标准,仅使用生理参数 未使用解剖参数 未考虑年龄及伤前的健康状况不能区分少数严重的伤情,修正创伤评分（RTS）,Champion HR于1989年提出,修正创伤评分（RTS）,修正创伤评分（RTS）,用于指导院前伤员分类 总分11分 轻伤 总分11分 重伤灵敏度明显高于创伤评分（TS） 特
11、异性稍微低于创伤评分（TS）,患者，男，36岁。自3米高处坠落，神志淡漠，GCS评分11分，血压80/50mmHg，脉搏110次/分，呼吸18次/分，。枕部头皮有长约5cm裂伤，胸口有皮肤擦伤，呼吸幅度正常，腹部查体无异常，骨盆挤压征及分离征（），脊柱查体无异常，四肢多处挫伤，活动正常。呼吸频率 18次/分 4分收缩压 80mmHg 3分GCS评分 11分 3分RTS总分10分重伤,CRAMS记分法,Gormican SP于1980年提出 Clemmer TP于1985年对其进行修正 C circulation R respiration A abdomen M motor S speech
12、目前国内院前创伤评分系统中应用最多,CRAMS记分法,CRAMS记分法,总分越低，死亡率越高 总分7分 轻伤死亡率15转送至和级创伤中心 总分6分 重伤死亡率62转送至级创伤中心,患者，男，36岁。自3米高处坠落，神志淡漠，只对疼痛刺激有反应，言语对答错乱，血压80/50mmHg，脉搏110次/分，呼吸18次/分，枕部头皮有长约5cm裂伤，胸口有皮肤擦伤，呼吸幅度正常，腹部有压痛，胸阔挤压（），脊柱查体无异常，四肢多处挫伤，活动正常，毛细血管充盈迟缓。循环 毛细血管充盈迟缓，收缩压80mmHg 1分 呼吸 正常 2分 胸腹 胸腹部压痛 1分 运动 只对疼痛刺激有反应 1分 言语 言语对答错乱
13、1分CRAMS评分6分 重伤 需立即转送医院,院内创伤评分,简明损伤定级 （abbreviated injury scale，AIS） 损伤严重度评分 （injury severity score，ISS） 基于国际疾病分类编码损伤严重程度评分 （international classification of disease based injury severity score，ICISS）,非特异性病情严重程度评价方法,非特异性病情严重程度评价方法,APACHE急性生理和慢性健康状况评价 SAPS 简化急性生理评分 MPM 病死概率模型 IRODS 炎症反应器官功能不全评分,APACHE,
14、APACHE acute physiology and chronic health evaluation I 急性生理和慢性健康评分系统 ,1981 1985 APACHE ，1991 APACHE ，2005 APACHE APACHE基本指导思想：一个急性危重病人的预后将取决于疾病本身和机体的抗病能力，后者与年龄、健康状况有关而其严重性则由生理紊乱程度决定,APACHE,APACHE 、 评分分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分 临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法 适用于ICU、急诊 临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高动态分值反应病情演变和治疗效果
15、 预测死亡率准确性：APACHE 局 限 性：急诊获取相关参数比较困难,多器官功能障评分系统,多器官功能障评分系统,MODS/MOF评价系统标准众多 MODS评分标准、客观、简捷、准确，应用最为广泛但缺乏对胃肠道功能的评价，且心血管评价因为需要中心静脉压监测而不便或容易缺如； SOFA主要是描述器官的功能和MODS的发生、发展也可评价患者的病情，与MODS评分互为补充 CIS是从细胞损伤的病理生理学基础出发通过器官细胞损伤程度来评价MODS的病情评价方法独特，评价结果良好,MODS评分,MODS-multiple system organ failure, 1995,Marshall MODS
16、评分由6个脏器系统的评分组成: 每个脏器系统的分值为04分 0分-脏器功能基本正常 4分-显著的脏器功能失常 MODS评分的总分为024分,MODS评分,研究表明： 与ICU病死率有显著的正相关关系, 评分20分时，病死率达100 与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系 各个变量对预后的预测价值：神经系统变量（GCS）对预后影响最大 肝功能变量的影响无明显统计学意义,SOFA,SOFA -sepsis-related organ failure assessment， 序贯器官衰竭估计评分，1994原则在于: 寻找一个客观而简单的方法以连续的形式描述单个器官的功能障碍 评价从轻微功能障碍到重度
17、衰竭程度反复计量单个或全体器官功能障碍发生发展 由此确定描述器官功能障碍或衰竭的特征,SOFA,CIS,CIS -cellular injury score，细胞损伤评分，1989 HirasawaCIS由3个不同的细胞代谢变量组成： 动脉血酮体比（ arterial ketone body ratio，AKBR )是指动脉血中乙酰乙酸盐与-羟丁酸盐的比率它反映肝细胞线粒体内的氧化还原状态 血浆渗透压差（osm olality gap，OG）血浆渗透压的测量值与计算值之间的差值由损伤细胞溢出的溶质数量的一种最佳变量 动脉血乳酸浓度是临床上常用的反映组织缺氧的一个指标每一变量的分值均为03分，总
18、分09分。 分值越大，表明细胞受损/脏器功能受损越重，预后也越差 CIS大于6.0分的MOF患者中，几乎没有存活者,CIS,局限性:对于病程超过2周的MOF死亡患者CIS的变化不能真实地反映其病情变化 因而不能作为其细胞功能障碍严重程度的一个描述性指标,CIS,动态地进行CIS评分预测效果更好 CIS预测病死率的最佳分割点为4分如果最大CIS5分，则病死率较大（86.3）,特定器官功能障碍评分,特定器官功能障碍评分,专门针对某一系统、人群或特定疾病 用于综合ICU或专科病房患者病情的评价 弥补非特异性器官功能障碍评分对某些特殊疾病适用性不足和病情评价的偏差,特定器官功能障碍评分,心血管系统 疾
19、 病 评 分 呼 吸 系 统 疾 病 评 分 消 化 系 统 疾 病 评 分 急性肾衰严重程度评分 弥散性血管内凝血评分,心血管系统疾病评分,NSTE-ACS危险分层评估TIMI危险积分 S T E -ACS危险分层评估TIMI-STEMI危险评分 所有类型ACS院内危险分层评估GRACE预测计分 AMI患者PCI术后病死危险性评分CADILLAC危险评分 心衰存活评分HFSS 急性心肌梗塞的Killip分级 心衰发展进程评分,GRACE预测计分,有关STEMI和NSTEMI的预后评价模型很多 但不能广泛应用于所有ACS患者为制定适用于预测所以ACS患者死亡风险的危险因素 Granger CB
20、于2003年提出GRACE预测计分模型,GRACE预测计分,GRACE预测计分,GRACE预测计分,适用于18岁以上成人 适用于所有ACS患者 适用于急诊、普通病房、ICU或CCU 适用于各个层次医院,GRACE预测计分,预测远期死亡危险性 指导制定住院期间的治疗策略 对急性胸痛病人进行危险分层,GRACE预测计分,指导制定住院期间的治疗策略 是否进行更强的抗凝治疗？ STEMI患者是否尽早进行再灌注治疗？ NSTE-ACS选择保守治疗？有创治疗？计分 133分，能够从血运重建中获益 计分133分，不能从血运重建中获益,呼吸系统疾病评分,急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分 临床肺部感染评分
21、（CPIS） 急性肺栓塞评分 肺挫伤简易评分 普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分,临床肺部感染评分,CPIS clinical pneumonia infection score Pugin等于1991年首次提出 Carlos等于2003年对其进行改良 主要用于评价呼吸机相关肺炎（VAP）患者病情及预后,临床肺部感染评分,临床肺部感染评分,CPIS评分越高，病情越重 CPIS6分，病死危险性高CPIS评分降低，病情缓解 CPIS评分升高，病情加重给予充分治疗者， CPIS评分下降,急性肺栓塞（APE）,特殊检查（肺通气灌注扫描、CTPA等）的开展，极大提高了急性肺栓塞的诊断水平部分患者病情
22、来势凶险部分医院尚无法开展上述检查,急性肺栓塞评分,所有疑诊APE患者根据危险分度进行分组按照不同的危险度接受不同的诊断和治疗,急性肺栓塞评分,Wells评分 Claudia评分 Gennva评分 SYSU评分,Wells评分,Wells于1998年首先制定由于临床应用中诸多不便，后进行了修改结合D-二聚体的结果其预测准确性和诊断价值更高,Wells评分,急性肺栓塞评分,各种临床评分均不能直接诊断APE但对病情轻重的评估、筛选疑似患者有重要作用,消化系统疾病评分,危重患者胃肠功能障碍/衰竭定量诊断/评分 急性上消化道出血的Rockall评分 急性重症胰腺炎的Ranson评分 急性重症胰腺炎的G
23、lasgow（Im rie）评分 急性重症胰腺炎器官功能和代谢并发症的Binder评分,急性上消化道出血的Rockall评分,Rockall于1995年提出 对病死率有可重复性预测价值,急性上消化道出血的Rockall评分,急性上消化道出血的Rockall评分,03分 死亡危险很低 45分 死亡危险可达30 68分 最高死亡危险可达50以上对死亡危险性的预测准确性高于再次出血危险性的预测,急性重症胰腺炎的Ranson评分,Ranson于1974年提出,急性重症胰腺炎的Ranson评分 0-2轻型 3-4中型 5以上重型,急性重症胰腺炎的Ranson评分,Ranson评分3分，判断为SAP 敏感
24、性75 特异性77病死率随Ranson评分的上升而升高但是仅适用于入院48小时以内 缺乏动态观察功能,急性肾功能严重程度评分,急性肾小管坏死个体病情严重性指数 （acute tubular necrosis-individual severity index，ATN-ISI） SHARF评分,急性肾小管坏死个体病情严重性指数,Liano等于1993年提出,急性肾小管坏死个体病情严重性指数,急性肾小管坏死个体病情严重性指数,ATN-ISI 0.85 死亡率达100 ATN-ISI 0.75 均需透析治疗 ATN-ISI 0.580.75 肾功能不能完全恢复 ATN-ISI 0.58 肾功能能够恢复正常,弥散性血管内凝血评分,ISTH制定的DIC诊断标准DIC委员会推荐的DIC积分法,DIC委员会推荐的DIC积分法,弥散性血管内凝血评分,主要用于诊断DIC对其发展趋势的预测作用不明显,特定器官功能障碍评分,意识状态评定：格拉斯哥昏迷量表和 Hachinski量表评定。 肌力评定：Lovett六级肌力评定法。肌张力评定：Ashworth或修订量表评定。运动功能评定：Fugl-Meyer(FMA)量表、运动评 估量表(MAS)、Brunnstrom或Mathew量表。,谢谢,
