1、尿路感染病例讨论,陈 杰 中山大学附属第一医院,病例摘要：,患者, 女性，58岁间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热5年，再发加重3天。于2010-4-6入院。,现病史,患者5年前无明显诱因出现间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，无肉眼血尿，经抗炎和对症治疗后可好转，平均每年发作2-3次。 3天前患者劳累后出现腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，发热达39.1，无寒战，无浮肿。自服氟哌酸片（一次2片，一日3次）2天仍无效，为进一步诊治入院，门诊以“尿路感染、2型糖尿病” 收入院。,既往史,既往患高血压病史5年，血压最高160/100 mmHg，平时口服缬沙坦胶囊（1粒/次，1次/天），血压
2、可控制在正常范围内 ; 既往患“甲状腺功能减退”3年，服用左甲状腺素片100ug每日1次口服替代治疗。 糖尿病史6余年，血糖最高达12.6，半年前开始服用格列喹酮和及阿卡波糖控制血糖，血糖控制较为理想，但每次服用格列喹酮后觉浑身发痒，停用即好。,既往有癫痫病史5年，经治疗后（具体用药不详）已经治愈，连续3年未发作。否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无手术外伤史。,个人史,无吸烟、喝酒等不良嗜好;既往有磺胺类药物过敏史，口服复方新诺明后全身出现皮疹伴皮肤瘙痒，停药后消失。 家 族 史：无家族性遗传性疾病史。,体格检查,T：38.8， BP130/78mmH，发育正常，神志清，精神可，查体合作。咽
3、无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率 108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及肠蠕动波，触软，下腹有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。 Murphys征（-），双肾区叩痛（+），双下肢无浮肿。,辅助检查：,Hb l34gL，WBC：16.9109L，N：87； 尿蛋白（+），WBC充满Hp，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10Hp。 肝、肾功能未见异常。 B超：双肾、输尿管和膀胱未见明显异常。,临床诊断：,1慢性肾盂肾炎急性发作 2甲状腺功能减退 32型糖尿病 4高血压病2级(很高危组),主要治疗药物：,诊治过程：,第2日（4.7） 主诉：病人仍
4、有尿频、尿急、尿痛症状，伴有发热和腰痛。 查体：T：38.6，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率 100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及肠蠕动波，触软，下腹有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。 Murphys征（-），双肾区叩痛（+），双下肢无浮肿。 治疗经过：病人已经静脉应用头孢哌酮/舒巴坦3.0g每12小时1次静脉滴注，病人用药前已经送中段尿标本做细菌培养和药物敏感试验。,第4日（4.9）,主诉：病人仍有发热、尿频、尿急、尿痛症状，伴有腰痛。 查体：T：38.4，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率 95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃
5、肠型及肠蠕动波，触软，下腹压痛（），无反跳痛，肝脾肋下未及。 Murphys征（-），双肾区叩痛（+）。 辅助检查：尿培养回报：大肠埃希氏菌，ESBLs（+），计数105。对青霉素、头孢菌素、氨曲南均耐药；对头孢哌酮/舒巴坦中敏，对亚胺培南敏感。血常规：WBC：14.2109L，N：80；尿蛋白（+），WBC充满视野Hp，可见脓球和白细胞管型，RBC5-8Hp。肝、肾功能未见异常。 治疗经过：4月9日尿培养标本已经回报，原用药对所培养出的细菌为中敏但从体温、血象的检查结果看，原治疗药物有一定效果，继续用药，明晨取中段尿送检做细菌培养和药物敏感试验。,第7日（4.12）,主诉：病人仍有发热、尿频
6、、尿急、尿痛症状，伴有腰痛。 查体：T：38.5，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率 95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及肠蠕动波，触软，下腹压痛（），无反跳痛，肝脾肋下未及。 Murphys征（-），双肾区叩痛（+）。 辅助检查：4月12日尿培养回报：大肠埃希氏菌，ESBLs（+），计数105。对青霉素、头孢菌素、氨曲南、头孢哌酮/舒巴坦均耐药；对亚胺培南敏感。血常规：WBC：14.8109L，N：78；尿蛋白（+），WBC充满Hp，可见脓球，RBC3-5Hp。肝、肾功能未见异常。 治疗经过：今日尿培养标本已经回报，考虑原用药对所培养出的细菌为耐药，今日调整用
7、药为0.9%氯化钠注射液+美罗培南0.5g q8h iv drip。,第9日（4.14）,主诉：病人无不适合主诉，无发热，尿频、尿急、尿痛症状消失，无腰痛。饮食、睡眠好。 查体：T：36.8，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率 84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及肠蠕动波，触软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双肾区叩痛（）。 辅助检查：血常规：WBC：8.6109L，N：70；尿蛋白（-），WBC3-5Hp，RBC（-）。肝、肾功能未见异常。 治疗经过：继续原治疗，今晨再次送中段尿做细菌培养和药物敏感试验。,第11日（4.16）,主诉：病人无不适合主诉，饮食、睡
8、眠好，二便正常。 查体：T：36.4，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及肠蠕动波，触软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双肾区叩痛（-）。 辅助检查：血常规：WBC：4.6109L，N：64；尿蛋白（-），镜下未见白细胞和红细胞。肝、肾功能未见异常。尿培养报：肠球菌，计数103。仅对万古霉素、替考拉宁敏感。 治疗经过：今晨再次送中段尿做细菌培养和药物敏感试验，注意正确采集标本。采集标本后，加用0.9%氯化钠注射液100mL+万古霉素 0.5 iv drip q8h。,第13日（4.18）,主诉：病人无不适合主诉，无发热。饮食、
9、睡眠好，二便正常。 查体：T：36.4，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率 78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及肠蠕动波，触软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双肾区叩痛（-）。 辅助检查：血常规：WBC：4.6109L，N：64；尿蛋白（-），镜下未见白细胞和红细胞。肝、肾功能未见异常。尿培养报：无菌生长。 治疗经过：今日尿培养无菌生长，考虑上次中段尿培养回报的肠球菌感染，考虑是污染所致，今日停用万古霉素。美罗培南已经使用了6天，今日停用。,第14日（4.19）,主诉：病人无不适合主诉，无发热。饮食、睡眠好，二便正常。 查体：T：36.5，双肺呼吸音清，未及干湿
10、罗音。心率 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肾区叩痛（-）。 辅助检查：尿蛋白（-），镜下未见白细胞和红细胞。肝、肾功能未见异常。 治疗经过：今日出院。,出院带药：,问题,1病人每次服用格列喹酮后觉浑身发痒，您认为原因是什么？ 2病人4月12日换用美罗培南治疗是否有指证？34月12日在药敏结果回报为大肠埃希氏菌，ESBLs（+），计数105。医生选用了美罗培南治疗，是否也可以使用亚胺培南/西司他丁？,4病人4月18日停用万古霉素，因考虑4月16日的中段尿培养出的肠球菌为污染所致，这种考虑是否有道理？ 5为获得较真实的病原学检测结果，采用最常用的尿液标本收集方法时应该注意哪些事项？ 6请评价该病人的抗感染治疗疗程是否合理？,谢 谢！,
