1、小儿重症肺炎并发心力衰竭,规培一年级急诊科,小儿肺炎概述,肺炎：指不同病原体及其他因素（吸入羊水，过敏等）所引起的肺部感染。肺炎是婴幼儿时期的常见病，一年四季均可发生，以冬、春寒冷季节及气候骤变时多见。多由急性上呼道感染或支气管炎向下蔓延所致本病不仅发病率高，病死率也高，占我国住院儿童死亡的第一位，是我国儿童保健重点防治的“四大疾病”（佝偻病、小儿腹泻、小儿肺炎、贫血）之一。,小儿肺炎临床表现,发热：热性不一，多数为不规则热，亦可为张弛热或稽留热，新生儿、重度营养不良患儿可不发热或体温不升。咳嗽：较频，初为刺激性干咳，而后有痰新生儿、早产儿可仅表现为口吐白沫。气促：多在发热、咳嗽后出现。呼吸可
2、达4060次/分钟，重症可有鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征、唇周发绀。肺部啰音：早期不明显。以后可听到较固定的中、细啰音。新生儿、小婴儿常不易闻及湿啰音。除上述症状外，患儿畅游精神不振、食欲减退、烦躁不安、轻度腹泻或呕吐等全胜症状。 重症处除上述症状加重外，可出现循环、神经、消化系统的相应症状,重症肺炎并发心力衰竭的临床表现,呼吸困难加重，呼吸突然加速超过60次/分。心率突然增快超过180次/分。心音低钝，奔马律。骤发极度烦躁不安，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管充盈时间延长。肝脏迅速增大。尿少或无尿。,病因及发病机制,(1)小儿心脏的解剖生理特点：小儿心脏的心肌纤维细，互相交织很松，结缔组织和弹
3、力纤维少，但小儿代谢旺盛，所以，心脏负担相对较大。(2)肺炎时的缺氧和感染：缺氧使心肌细胞内三磷酸腺苷及磷酸肌酶生成不足，致使化学能量减少，造成心肌收缩无力。细菌代谢产物及毒素的作用可使心肌受损。,肺部炎症病变，使肺循环阻力增加，加重了心脏负担。发热等因素使代谢增强，耗氧量增加，迫使心脏加强活动，加重了心脏负担。(3)小儿原有先天性心脏病、佝偻病等其他疾病，平时心脏负担已重，一旦发生肺炎，就更容易引起心衰,心力衰竭的临床诊断依据,安静时心率增快，婴儿180次分，幼儿160次分，不能用发热或缺氧解释；呼吸困难，发绀突然加重，安静时呼吸60次分；肝脏肿大，超过肋缘下3cm以上，或肝在短时间内较前增
4、大，而不能以横膈下移等原因解释者；心音明显低钝，或出现奔马律；突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有疾病解释；尿少、下肢浮肿，以除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏等原因所造成者。,辅助检查,胸部X线检查：心影多呈普遍增大，心脏搏动减弱，肺纹理增多，肺淤血。心动图检查：不能表明有无心力衰竭，但可有助于病因诊断和指导洋地黄的应用。超声心动图检查：可见心房和心室腔增大，M型超声显示心室收缩时间延长，射血分数降低。,治疗要点,主要是去除病因，改善心功能，消除水、钠潴留，降低氧的消耗和代谢紊乱。（强心、利尿、扩血管）一般治疗：患儿应充分休息和睡眠，以减轻心脏的负担，必要时可适当给予镇静剂（苯巴比妥、
5、吗啡）。洋地黄类药物：儿童心力衰竭多采取首先达到洋地黄化的方法，然后根据病情需要继续使用维持量。利尿剂：促进水、钠排出，减轻心脏负荷，以利心脏功能的改善。血管扩张剂：小静脉和小动脉扩张减轻心脏前后负荷，改善肺淤血症状。常用的药物有卡托普利、硝普钠、酚妥拉明等。,护理诊断,心排血量减少 与心肌收缩力降低有关体液过多 与心功能下降、循环淤血有关气体交换受损 与肺淤血有关潜在并发症 药物的毒副作用,护理措施,休息 充分的休息可降低机体代谢率，减少氧耗，减轻心脏的负担。体位宜取半坐卧位，以利于呼吸运动。保持大便通畅 鼓励患儿多吃蔬菜，水果避免用力排便。合理营养 轻者给低盐饮食，钠盐的摄入量不应超过0.
6、5-1g/d；重者给无盐饮食。婴儿喂奶时所用奶头孔宜稍大，以免吸吮费力，但需防止呛咳。吸吮困难者用滴管喂，必要时可用鼻饲。控制液体入量 尽量减少静脉输液或输血，输液速度宜慢，以每小时不超过5ml/kg为宜。给氧 患儿呼吸困难和有发绀时应给氧气吸入。急性肺水肿时，可给20%-30%乙醇湿化的氧气吸入。密切观察病情 密切观察生命体征的变化，脉搏必须熟满1分钟，必要时监测心率；详细记录出入量，定时测量体重，了解水肿增减情况。,用药护理,一、 洋地黄制剂： 每次用药前测量脉搏，必要时听心率。婴儿脉率小于90次/分，年长儿小于70次/分时需暂停用药并报告医生。 严格按剂量给药，口服药要与其他的药物分开服
7、。 当出现心率过慢、心律失常、恶心呕吐、食欲减退、黄绿视、视力模糊、嗜睡、头晕等毒性反应时，应停服，并与医生联系。二、利尿剂： 根据给药的作用和时间安排给药，尽量在清晨或上午给药。 观察水肿的变化，定时测体重及记录尿量。 同时应观察低钾血症的表现，如四肢软弱无力、腹胀、心音低钝、心律失常等，以便及时处理。,三、血管扩张剂 观察心率和血压的变化，避免血压过度下降（2h内降低不超过原血压的20%-25%)。给药时避免药液外渗，以防局部组织坏死。硝普钠应现配现用，避光滴注，用输液泵或精密输液调节器控制速度。健康教育： 向患儿家属介绍心力衰竭的原因、诱因以及防治措施，指导家长及患儿根据病情适当安排休息
8、，避免情绪激动和过度活动； 注意营养，防止受凉感冒； 教会家属掌握监测脉搏的方法以及一般用药和家庭护理的方法。,突发时抢救措施,体位：安置婴幼儿取头高斜坡位（2030）,减少静脉回流，改善呼吸困难。进行心电、血压、血氧饱和度监测，时刻观察病情变化。吸氧：保持呼吸通畅，清理呼吸道异物，立即给予吸氧，急性肺水肿时，可给20%-30%乙醇湿化的氧气吸入。勤吸痰及拍背,改善通气。快速建立两条静脉通道：严控输液量以及输液速度，以每小时不超过5ml/Kg为宜。记出入量。,遵医嘱用药,快速、准确遵医嘱用药 应用镇静剂如吗啡时注意观察有无呼吸抑制 用强心药前数脉搏，用药后注意观察患儿病情变化及药物不良发应（心
9、律失常），若发生不良发应及时停药并告知医生。 用利尿剂时注意尿量及电解质水平变化，有无四肢软弱无力、腹胀、心音低钝、心律失常症状 用扩血管药物，防止药物外渗严密监测用药前后血压、心率变化,严密监测生命体征以及病情变化,保持呼吸道通畅：注意观察双肺呼吸音、咳嗽、咳痰情况，及时清理呼吸道分泌物。 监测生命体征：注意观察心率、呼吸、血压情况，当患者出现血压下降、心率增快时，应警惕心源性休克的发生。 观察神志变化：及时观察患者有无脑供血不足、缺氧及二氧化碳增高所致头晕、烦躁、反应迟钝、嗜睡等症状，特别是使用吗啡时注意观察神志及有无呼吸抑制情况。,心理护理,在抢救过程中注意适时安慰患儿及家属，取得家属及患儿的配合，增强战胜疾病的信心。,谢谢观赏,规培一年级急诊科,
