1、誗指南与共识誗DOI:10.3760/ cma. j. issn.1000鄄6699.2016.08.001通信作者单位:100853北京,中国人民解放军总医院内分泌科通信作者:母义明,Email: muyiming301hospital. com. cn中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识中华医学会内分泌学分会摇 摇随着生活方式的改变及人口老龄化的加速,2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)和肥胖的患病率呈快速上升趋势,并且已经成为全球性公共卫生问题。 2010年中国糖尿病流行病学调查以糖化血红蛋白(hemoglobin A1c,HbA1C)逸6. 5%作
2、为诊断标准之一数据显示,中国成人糖尿病患病率高达11. 6%,糖尿病患者人数居全球首位1。肥胖和T2DM关系密切,中国超重与肥胖人群的糖尿病患病率分别为12.8%和18. 5% 2;而在糖尿病患者中超重比例为41%、肥胖比例为24. 3%、腹型肥胖腰围逸90 c m(男)或逸85 c m(女)患者高达45. 4% 3。与白种人相比,中国人肥胖程度较轻,而体脂分布趋向于腹腔内积聚,更易形成腹型肥胖4。虽然既往流行病学调查中使用的超重、肥胖的诊断标准略有不同,但仍然可在一定程度上反映其高患病率,T2DM合并肥胖的管理形势非常严峻。因此,我国临床内分泌学专家根据当前中国T2DM和肥胖患者的流行病学特
3、征及现有的临床证据,制订出本部中国T2DM合并肥胖综合管理专家共识。一、 T2DM合并肥胖管理的意义体重增加是T2DM发生的独立危险因素5。体重或腰围增加均可加重胰岛素抵抗,增加T2DM的发生风险,以及血糖控制的难度6鄄8。与单纯肥胖的患者相比,T2DM合并肥胖患者减重并维持体重更加困难。首先,肥胖患者的胰岛素水平显著增高,而胰岛素具有抑制脂肪分解、促进脂肪合成的作用8。其次,肥胖本身与糖尿病患者存在的其他代谢异常协同作用可加重T2DM的胰岛素抵抗,而内脏脂肪增加可能是肥胖患者发生胰岛素抵抗的主要原因9。减轻体重可以改善胰岛素抵抗、降低血糖和改善心血管疾病的危险因素,超重和肥胖T2DM患者减重
4、3% 5%,即能产生血糖、HbA1C、血压、三酰甘油(triglyceride,TG)均显著降低等具有临床意义的健康获益,并且提高生活质量。在一定范围内,减重越多,获益越大10。肥胖与糖尿病存在的其他代谢异常协同作用可进一步加剧T2DM患者慢性并发症的发生。肥胖是糖尿病肾脏病变的独立危险因素,可导致慢性肾脏病的恶化11。减轻体重有利于减少慢性肾脏病患者的蛋白尿,延缓肾功能衰退进程12。 T2DM合并肥胖使心脑血管疾病患病风险升高13。因此,针对T2DM合并肥胖患者,在降糖的同时加强体重管理,对于预防糖尿病并发症、提高患者生活质量具有重要意义。二、 T2DM合并肥胖的诊断标准目前T2DM的诊断标
5、准与分型参考WHO 1999年标准14;肥胖诊断标准参考中国成人肥胖症防治专家共识15和中国2型糖尿病防治指南(2013年版)16腹型肥胖的标准。符合两种疾病诊断的患者即可按照T2DM合并肥胖进行管理。糖尿病和肥胖的诊断标准见表1、2。表1摇糖尿病的诊断标准4,14诊断标准静脉血浆葡萄糖水平(mmol/ L)(1)典型糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重下降)加上随机血糖检测或加上(2)空腹血糖检测或加上(3)葡萄糖负荷后2小时血糖检测无糖尿病症状者,需改日重复检查摇 逸11.1摇 逸7.0摇 逸 11.1表2摇肥胖的诊断标准4,15评分指标分值摇 BMI(kg/ m2)超重肥胖或腰围(cm)腹
6、型肥胖男性女性摇 摇 逸24逸28逸90逸 85摇 摇注:BMI:体重指数摇 摇三、 T2DM合并肥胖的管理(一) T2DM合并肥胖患者的综合控制目标见表3(二) T2DM合并超重或肥胖管理流程见图1(三)饮食、运动和心理干预生活方式干预应当作为所有T2DM合并肥胖治疗的基础性措施并长期坚持。1.医学营养治疗:(1)控制总能量。高于正常体重的T2DM患者,推荐按照25 30 kcal/ (kg标准体326中华内分泌代谢杂志2016年8月第32卷第8期摇 Chin J Endocrinol Metab, August 2016, Vol. 32, No. 摇 摇注:超重:24臆 BMI1.0摇女
7、性1.3TG(mmol/ L) 7.0%)。2.根据患者的BMI和临床情况来判断是否行手术治疗:(1)积极手术:BMI逸 32 kg/ m2,无论是否存在其他合并症(阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、非酒精性脂肪性肝炎、高尿酸血症、多囊卵巢综合征、肾功能异常等);(2)慎重手术:BMI 28 32 kg/ m2,至少符合额外的2个代谢综合征组分,或存在合并症;(3)暂不推荐:BMI 25 28 kg/ m2。如果患者合并腹型肥胖,且至少符合额外的2个代谢综合征组分,可酌情提高手术推荐等级。526中华内分泌代谢杂志2016年8月第32卷第8期摇 Chin J Endocrinol Metab, Augu
8、st 2016, Vol. 32, No. 腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrec鄄tomy,LSG)是中重度T2DM合并肥胖的首选术式;胃旁路术(roux鄄en鄄Y gastric bypass,RYGB)适用于T2DM病程相对较长、需要减重更多的患者。(二)禁忌证41.滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者,以及对减重手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者。2.明确诊断为1型糖尿病的患者。3.胰岛茁细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者。4.外科手术禁忌者。5. BMI3%。采用药物治疗3个月后对疗效进行评价:体重下降2% 3%为不显著;体重下
9、降3% 5%为显著;体重下降5%为非常显著。3.在6个月时间达到5% 15%的体重下降;重度肥胖(如BMI35 kg/ m2)可能需要更多(20%或以上)的体重减轻。4.对于接受手术治疗的患者,在术后第1年至少要进行3次门诊随访,还需要更多的电话或其他方式的随访。对于可调节胃绑带术的患者,门诊随访的次数可能需要增加,以便对绑带进行适当的调节。六、 T2DM合并肥胖心血管风险因素的控制T2DM及肥胖确诊后,至少每年评估一次心血管病变的风险因素,评估的内容包括心血管病既往史及现状、年龄、有无心血管风险因素(吸烟、血脂紊乱、高血压和家族史等)、肾脏损害(尿白蛋白排泄率增高等)、心房颤动(可导致卒中)
10、。全面评估和控制心血管疾病风险因素,并进行合理的降压、调脂和抗血小板治疗,可显著改善糖尿病患者心脑血管病变和死亡发生的风险。联合使用其他药物时应注意:茁受体阻滞剂增加体重、他汀类药物升高血糖、某些抗抑郁焦虑药物增加体重等4。参加本共识讨论的专家名单(按姓氏拼音排序):陈璐璐、陈伟、谷伟军、郭立新、洪天配、姬秋和、李启富、李强、李全民、李焱、李益明、刘迎华、母义明、宁光、彭永德、冉兴无、石勇铨、孙子林、童南伟、王卫庆、肖新华、余学锋、朱大龙参摇考摇文摇献1 Xu Y, Wang L, He J, et al. Prevalence and control of diabetes inChines
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