1、拖带及其在临床心律失常 诊断中的应用,广东省心血管病研究所 广东省人民医院詹贤章,问题,PPI很接近TCL，说明刺激拖带在折返环上吗？一定是隐匿性拖带吗？ 隐匿性拖带时PPI一定接近TCL吗？ 显性拖带时,PPI一定大于TCL30ms吗？ 关键峡部拖带，一定是隐匿性拖带吗？ 如何判断某部位拖带是否成功？ 关键峡部拖带，为什么不产生融合波？,拖带(entrainment),拖带现象由WALDO医师于上世纪七十年代在研究心脏外科术后房扑时发现，即表现为随着起搏频率的增加，心动过速跟上刺激频率，终止起搏，心动过速不被终止，又恢复到原有的频率。认为这一现象与心动过速的折返机制（大折返）有关，不管是房性
2、或室性心动过速。 由于起搏部位与折返环的位置关系，可以产生两种不同的拖带现象，即显性拖带及隐性拖带。 目前对大折返心动过速，是重要的、有效的诊断及标测手段。,显性拖带,显性拖带:拖带现象时，起搏的12导联体表心电图图形、心房激动顺序、或心室激动顺序不一致，起搏终止后恢复的第一个心动周期（PPI）长于原有心动周期。用比心动过速较短周长(一般少于20ms)起搏，体表心电图P波发生进行性融合PPIATCL30ms，或PPIVTCL30ms -起搏部位不在或远离折返环的关键峡部PPIATCL30ms，或PPIVTCL30ms -起搏部位在或靠近折返环,隐匿性拖带(concealed entrainme
3、nt),心房起搏不终止心动过速，使心动过速加快但不出现体表心电图P波形态和心房内激动顺序的改变，并且起搏终止后自发性心动过速立即恢复。起搏终止后恢复的第一个心动周期（PPI）等于原有心动周期（PPIATCL30ms，或PPIVTCL30ms）。无P波融合证据-起搏部位位于或靠近折返环的关键峡部,在外环的附近刺激，逆向激动与心动过速激动发生碰撞，产生融合波显性拖带；在环的缓慢传导区，无融合波隐匿性拖带,起搏后间隙(PPI)：在起搏部位 最后一个刺激脉冲(起搏导管远 端电极记录的)到第一个心动过 速电图时间(从起搏部位到折返环, 并经折返环回到起搏部位所需的时间),此局部电位,最后一个起搏信号的顺
4、向激动波沿折返环激动心脏,使心动过速继续所产生的电位,刺激时间(ST)：从起搏脉冲到表现隐匿性拖带部位所记录下一个P波开始的时间 激动时间(AT)：从起搏部位记录的电图到自发性(未拖带)心动过速时的一个P波开始的时间,关键峡部区(Critical isthmus sites):出现隐匿性拖带和PPI-TCL 与ST-AT30 ms区域分为3个部位：传入处：AT/TCL60传出处：AT/TCL30中央部位：AT/TCL30一60关键峡部区为消融靶点部位,Kalman et al. Circulation1996,93:502-512,旁观者部位(Bystander Sites)：发生隐匿性拖带部
5、位，但PPI-TCL和ST-AT均大于30ms。 外环部位(Outerloop Sites)：表现为显性拖带，但PPI-TCL30ms。 碎裂电位(Split Potentials)：并不是合适的消融部位，仅在伴有隐性拖带时可指示为消融靶点。碎裂电位能够出现在阻滞线和疤痕附近(无关的旁观者部位)。,瘢痕性房速的拖带标测,大动脉转位矫正术后房速 TA2点处拖带 显示显性拖带 刺激处为外环 TA9,10为碰撞处 TA6点处拖带 显示隐匿拖带 刺激处为内环出口,瘢痕性房速的拖带标测,ASD修补术后房速 手术在右房前侧行切口 A,在TA下侧壁刺激 ST=75%TCL,入口 B,在TA上侧壁刺激 ST=
6、47%TCL,中央,瘢痕性房速的拖带标测,在刺激点（前壁中部，右房顶部）记录的第一个起搏后间期-心动过速周长20ms，则可认为该刺激点是在SMRAT折返环上,瘢痕性房速的拖带标测,在刺激点（CTI，右房低位间隔部）记录的第一个起搏后间期-心动过速周长 20ms，则可认为该刺激点不在SMRAT折返环上，则可则排除典型房扑,Carto系统标测与消融IAT(双环),IVC插管处,切口,TA,右房外侧壁围绕切口顺钟向折返,围绕TA逆钟向折返,呈”8”字型,Carto系统标测与消融IAT(双环),切口与IVC之间呈隐匿性拖带(关键峡部)(CS1-10为RA侧壁电极),Carto系统标测与消融IAT(双环
7、),切口与IVC之间放电后,心动过速顺序改变(CS1-10为RA侧壁电极),Carto系统标测与消融IAT(双环),TA-IVC之间呈隐匿性拖带,围绕TA逆钟向型房扑,消融成功,Carto系统标测与消融IAT(双环),慢性房颤术后房扑,心动过速腔内电图,左房顶壁拖带,CS 远、近端拖带,MI 拖带,二尖瓣环-左心耳基底部消融成功（35W，20ml/min）,房扑终止,消融线验证双向阻滞,CS34起搏： 1.起搏至ABL传导时间 达到120ms 2.ABL的激动顺序由近端传向远端,消融线验证双向阻滞,ABL起搏： 1.起搏至CS12传导时间达到144ms 2.CS上的传导顺序由近端传向远端,局灶性房速，靠近房速起源点，PPI小,LA顶部,CS近、远端,右房峡部,外科迷宫术后房速,心外膜激动、基质标测,电压图：折返位于低电压区域,激动图：最早、最晚激动位于左室外侧壁,拖带标测,问题,PPI很接近TCL，说明刺激拖带在折返环上吗？一定是隐匿性拖带吗？ 隐匿性拖带时PPI一定接近TCL吗？ 显性拖带时,PPI一定大于TCL30ms吗？ 关键峡部拖带，一定是隐匿性拖带吗？ 如何判断某部位拖带是否成功？ 关键峡部拖带，为什么不产生融合波？,谢谢,
