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系统回顾.doc

1、系统回顾:眼耳鼻喉:无耳鸣、耳聋及眩晕史,无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统:无长期低热、盗汗、消瘦史。无胸痛及慢性咳嗽、痰中带血、哮喘史。 循环系统:无心悸、活动后气促、下肢浮肿及腹水史,无头痛、头晕、晕厥、心前区疼痛史,无高血压病史。消化系统:无食欲减低、吞咽困难、返酸、嗳气、恶心、呕吐史,无腹胀、腹痛、便秘及腹泻史。无呕血及黑便史。泌尿生殖系统:无腰痛、尿急、尿频、尿痛及排尿困难史,无尿量异常、夜尿增多及面部水肿史。血液系统:无乏力、头晕、眼花、牙龈出血及舌痛、淋巴结肝脾肿大史。无鼻出血、皮下出血及骨痛病史。代谢及内分泌系统:无怕热、多汗、畏寒、多饮多尿、双手震颤、性格改变史

2、,无显著肥胖及消瘦、毛发增多及脱落、色素沉着史。运动系统:无游走性关节痛、关节红肿及关节畸形史,无肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩史。神经系统:无头痛、记忆力减退、语言障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪及抽搐史。外伤史及手术史:无外伤史及手术史。传染病史:无肝炎,结核病等急性传染病史。个人史:生于原籍,无外地久居史。无不良嗜好。家族史:父母体健,否认家族性遗传病史。 体 格 检 查体温 37.8,脉搏 86 次/分,呼吸 21 次/ 分,血压 140/80mmHg。身高:162cm,体重:52kg。一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,呈自动体位,查体合作。全身皮肤细腻,皮肤粘膜无黄染及色素沉

3、着,全身表浅淋巴结无肿大。头颅:头颅对称无畸形,发黑有光泽,无脱发。右颞顶枕部可触及一约 34 cm 包块,局部头皮擦伤并少量渗血。 眼:眉毛无脱落,眼睑无水肿及下垂,无倒睫。眼结合膜无黄染,角膜透明,眼球活动正常。双侧瞳孔等大等圆,直径各约 3mm,对光反射灵敏。双眼粗测视力正常。 耳:双侧耳廓无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物。双侧乳突无压痛,粗测听力正常。鼻:无畸形,通气良好。无鼻翼煽动,各鼻窦无压痛。 口腔:无特殊气味。口唇红润,无口角糜烂,口腔粘膜无溃疡及出血,牙齿排列整齐,无缺齿,伸舌居中。咽部无充血,扁桃体不大。悬雍垂居中。颈部:颈软无抵抗,活动自如。甲状腺不肿大、无结节及震颤。气

4、管居中。无颈静脉怒张,肝颈脉回流征阴性。胸部:胸廓对称无畸形,胸壁无静脉曲张,胸骨无压痛。肺脏:视诊;双侧胸廓对称无畸形,呼吸运动对称,肋间隙正常。触诊:双侧呼吸动度相等,双侧语颤相等。无胸膜摩擦感及皮下捻发感,肋骨及肋软骨无压痛。叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右侧锁骨中线第五肋间。听诊:双肺呼吸音清晰,未闻及病理性呼吸音及干、湿性罗音,无胸膜摩擦音。 心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧锁骨中线第 5 肋间内 1cm,搏动范围0.5cm,末见异常搏动。触诊:心尖搏动位置与视诊相同,无增强或减弱。无异常搏动。叩诊:如图示;右(cm) 肋间 左(cm)2 22 43 6 8左锁骨中线距正中

5、线 9cm听诊:心率 88 次/分,心律整齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。A 2=P2。周围血管:无异常血管征及抢击音,毛细血管征阴性,无脉搏短绌、奇脉及交替脉。腹部:视诊:双侧对称,无膨隆及凹陷,腹壁静脉无曲张,无肠型及蠕动波。脐部无异常分泌物。触诊:腹壁柔软,全腹无压痛及反跳痛。肝、肾、脾及胆囊均未触及,未扪及异常包块,莫非氏征阴性。叩诊:肝浊音上界位于右侧锁骨中线第五肋间,下界至肋缘,无液波感及移动性浊音,肝肾区无叩击痛。听诊:肠鸣音 2 次/分,无振水音及气过水声,未闻及血管杂音及肝脾区摩擦音。脊柱及四肢:脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,脊柱两侧肌肉无压痛。四肢无

6、畸形,无杵状指(趾)及水肿,无静脉曲张。双侧肢体肌张力无增强及减弱,双侧肢体肌力均 5 级。双侧肢体肌肉无萎缩,关节无红肿及畸形,各关节无活动障碍,甲床无微血管搏动。外生殖器及肛门:未查。神经系统:四肢运动正常,双侧肢体痛、温、触觉正常。双侧肱二头肌、肱三头肌腱及双侧膝腱、跟腱反射均正常。腹壁反射及提睾反射正常。克尼格氏征,布鲁辛斯基征阴性。双侧巴彬斯基征、霍夫曼氏征均阴性。专科情况:神志清醒,精神尚可,营养良好,情绪稳定,计算力及定向力正常,语言表达清晰完整,理解力正常,查体合作。全身皮肤细腻,双侧额纹对称, 眼位正常,双侧眼球运动自如,角膜反射存在,调节辐辏反射正常。双侧瞳孔直径各约 3m

7、m,直接、间接对光反应灵敏。双眼粗测视力明显下降,视野正常。两侧颞肌无萎缩,咀嚼有力,下颌反射存在。无面肌萎缩及痉挛,口角不偏。粗测听力正常,前庭功能检查未见自发性眼震。咽部黏膜感觉正常,软腭动度两侧相等,悬雍垂居中,咽反射存在,伸舌正中,无舌肌萎缩及肌震颤,味觉正常。闭目、露齿、鼓颊力量有力。面部、颈项部痛、温、触觉无减弱,颈部无抵抗。指鼻试验、快速轮替试验、跟膝胫试验正常。腹壁反射双侧无减弱,双侧肢体痛、温、触觉正常,双侧肱二头肌,肱三头肌腱及双侧膝腱、跟腱反射均正常。双侧肢体肌张力无增强及减弱,双侧肢体肌力均 5 级。克尼格氏征,布鲁辛斯基征阴性。双侧巴彬斯基征、霍夫曼氏征均阴性。无泌汗异常,眼心反射正常。

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