1、胆 石 病,温州医学院附属慈溪医院肝胆外科 蒋能孟,胆 道 解 剖,肝外胆道系统:左右肝管肝外部分肝总管胆总管,直径1cm,分为4段胆囊及胆囊管 肝内胆道系统:一级肝管肝内部分、二、三级肝管,肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。,胆囊三角（Calot 三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。,胆囊管由胆囊颈延伸而成，长23cm，直径约0.3cm。胆囊管大多呈锐角汇人肝总管右侧壁，但常有变异。了解这些变异，对手术中防止胆管损伤有重要意义,胆囊动脉正常时源自肝右动脉（约占85
2、%），也存在多种变异。,80%90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌），末端通常开口于十二指肠大乳头。,生 理 功 能,胆汁分泌：800-1200ml/日 胆汁功能：乳化脂肪，抑制内毒素，刺激肠蠕动，中和胃酸 分泌调节：神经内分泌 胆汁代谢：胆汁酸、胆固醇、胆色素、磷脂酰胆碱 肠肝循环,概述：胆石症（cholelithiasis）包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病和多发病。随着人民生活水平的提高，我国胆石症的发病情况发生了很大的变化。,胆石分类： 胆固醇结石：80位于胆囊内，呈白黄、灰黄或黄色，形状和大小不一。
3、胆色素结石：分为两种，一种是无胆汁酸、无细菌、质硬的黑色胆色素结石；另一种为有胆汁酸、有细菌、质软易碎的棕色胆色素结石。 混合性结石:有胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成。,一、胆囊结石 胆囊结石(cholecystolithiasis)主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色素结石主要见于成年人，发病率在40岁以后随着年龄增长而增高，女性多于男性。,临床表现:大多数病人可无症状，仅在体格检查、手术和尸体解剖时偶然发现，称为静止性胆囊结石。1.胆绞痛：典型的发作是在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受
4、阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛陈发性加剧，伴右肩背部放射痛。,2.上腹隐痛：仅在进食过多、吃肥腻食物、工作紧张或休息不好的时候感到上腹隐痛或右上腹隐痛，常被误诊为“胃病”。 3.胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊粘膜吸收胆汁中的胆色素，并分泌粘液性物质，导致胆囊积液。积液呈透明无色，称为白胆汁。 4.其他,5.Mirizzi综合征：主要表现为反复发作的胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。,诊断：临床典型的绞痛病史是诊断的重要依据，影像学检查可确诊。 首选B超检查，其诊断胆囊结石的准确率接近100。 口服胆囊造影
5、CT或MRI,鉴别诊断： 1.急性上消化道穿孔：往往有上消化道溃疡病史，突发上腹剧痛，继而全腹压痛、反跳痛，立位腹部X片提示膈下可见游离气体影。 2.急性胰腺炎：腹痛常于饱餐或饮酒后发作，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射；血、尿淀粉酶及上腹部增强CT可协助诊断。,治疗：1.有症状和/或并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆 囊切除术（laparoscopic cholecystectomy）。,腹腔镜胆囊切除术,2.无症状的胆囊结石一般不需要积极的手术治疗，可观察和随诊，但下列情况应考虑手术：结石直径3cm合并需要开腹的手术伴有胆囊息肉1cm胆囊壁增厚胆囊壁钙化互或瓷性胆囊儿童胆囊结石合并糖尿病有心
6、肺功能障碍边远或交通不发达地区、野外工作人员发现胆囊结石10年以上,行胆囊切除时，有下列情况应同时行胆总管探查术:术前病史、临床表现或影像学检查证实 或高度怀疑胆总管梗阻。术中证实胆总管有病变。胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。,二、肝外胆管结石病因病理： 分为继发性和原发性结石。继发性结石主要是胆囊结石排进胆管并停留在胆管内，多为胆固醇结石或黑色胆色素结石。原发性结石多为棕色胆色素结石或混合性结石，形成诱因有:胆道感染、胆道梗阻及胆道异物。,肝外胆管结石引起的病理改变：急性和慢性胆管炎全身感染肝损害胆源性胰腺炎,临床表现：1.腹痛：发生在剑突下或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续
7、性疼痛伴阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。2.寒战高热 ：胆管梗阻继发胆管炎，胆管粘膜水肿，加重梗阻致胆管内压力升高，细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环 全身性感染。3.黄疸：胆管梗阻以后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位和有无并发感染。,体格检查：无发作时可无阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。合并胆管炎时，可有不同程度的腹膜炎征象。胆囊或可触及，有触痛。,影像学检查：1.B超：能发现结石并明确大小和部位，首选。2.EUS：内镜超声对胆总管远端结石的诊断有重要价值。3.MRCP：无损伤的检查方法，可以发现胆管梗阻的部位。4.PTC
8、及ERCP：有创检查，能清楚的显示结石及部位，可诱发胆管炎及急性胰腺炎和导致出血、胆漏等并发症。5.CT,MRCP示胆总管下端二个不规则低信号影，周围被高信号胆汁包绕，胆总管和肝内胆管明显扩张。提示胆总管下端多发结石。,诊断：胆绞痛的病人除了胆囊结石外，需要考虑肝外胆管结石可能，主要依靠影像学诊断。合并胆管炎者有典型的Charcot三联症则诊断不难。,鉴别诊断:1.右肾绞痛：始发于右腰或胁腹部，可向右股内侧或外生殖器放射，伴肉眼或镜下血尿，无发热，腹软，无腹膜刺激征。2.肠绞痛：以脐周为主，腹部可见肠型，肠鸣音亢进、可有高调肠鸣音，或可闻及气过水声；可有不同程度和范围的压痛和/或腹膜刺激征。腹
9、部X片显示肠胀气和气液平面。3.壶腹癌或胰头癌：黄疸者需作鉴别，该病起病缓慢，黄疸呈进行性、且较深；可无腹痛或腹痛较轻、或仅有上腹不适，一般不伴寒战高热，体检时腹软、无腹膜刺激征，肝大、常可触及肿大胆囊；晚期有腹水或恶液质表现。ERCP或MRCP和CT有助于诊断。,治疗： 1.非手术治疗：也可作为手术前的准备治疗。应用抗生素解痉利胆纠正水电解质及酸碱平衡紊乱加强营养支持和补充维生素护肝及纠正凝血功能异常的治疗,2.手术治疗：胆总管切开取石、T管引流术：可采用开腹或腹腔镜手术。适用于单纯胆总管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其它病变者。胆肠吻合术：因该术式废弃了Oddi括约肌的功能，使用逐渐减少
10、，仅适用于：胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张胆胰汇合部异常，胰液直接流入胆管胆管因病变而部分切除无法在吻合。,胆管空肠Roux-en-Y吻合,三、肝内胆管结石病因病理：肝内胆管结石又称肝胆管结石，是我国常见而难治的胆道疾病。肝内胆管结石病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁停滞、胆管解剖变异、营养不良有关。其病理改变有：肝胆管梗阻肝内胆管炎肝胆管癌,临床表现：可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。绝大多数病人以急性胆管炎就诊，主要表现为寒战高热和腹痛。严重者出现急性梗阻性化脓性胆管炎、全身脓毒症或感染性休克。反复胆管炎可导致多发的肝脓肿。长期梗阻甚至导致肝硬化，表现为黄疸
11、、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝功能衰竭。,实验室检查：急性胆管炎时白细胞升高，分类中性粒细胞增高并左移，肝功能酶学检查异常。糖类抗原（CA19-9）或CEA明显升高应高度怀疑癌变。,诊断：对反复腹痛、寒战高热者应进行影像学检查。B超检查可显示肝内胆管结石及部位，根据胆管扩张部位可判断狭窄的位置，但需与肝内钙化灶鉴别。PTC、MRCP、ERCP均能直接观察胆管树。CT或MRI对肝硬化和癌变者有重要诊断价值。,肝内胆管结石CT,胆道造影示左肝内胆管结石,治疗：主要采用手术治疗，原则为尽可能取尽结石、解除胆道狭窄及梗阻，去除结石部位和感染灶、恢复和建立通畅的胆汁引流、防止结石的复发。手术方法包
12、括：1.胆管切开取石：是最基本的方法，应争取切开狭窄的部位，沿胆总管向上切开甚至可达2级胆管，直视下或通过胆道镜取石，直至取净。2.胆肠吻合术：当Oddi括约肌仍有功能时，应尽量避免行胆肠吻合术。治疗肝内胆管结石一般不宜应用胆管十二指肠吻合，而多采用肝管空肠Roux-en-Y吻合。,胆肠吻合的适应症： 胆管狭窄充分切开后整形、肝内胆管扩张并肝内胆管结石不能取尽。 Oddi括约肌功能丧失，肝内胆管结石伴扩张、无狭窄者。 囊性扩张并结石的胆总管或肝总管切开切除后。 未建立皮下空肠盲襻，术后再反复治疗胆管结石及其它胆道病变者。 胆总管十二指肠吻合后，因肠液或食物返流反复发作胆管炎者。,3.肝切除术：
13、肝内胆管结石反复并发感染，可引局部肝的萎缩、纤维化和功能丧失。切除病变部分的肝是治疗肝内胆管结石的积极方法。其适应症有：肝区域性的结石合并纤维化、萎缩、脓肿、胆瘘难以取尽的肝叶、肝段结石并胆管扩张不易手术的高位胆管狭窄伴有近端胆管结石局限于一侧的肝内胆管囊性扩张局限性的结石合并胆管出血结石合并癌变的胆管,左肝外叶切,4.术中的辅助措施：为取尽结石，术中可应用胆道造影、B超等检查以确定结石的数量和部位，胆道镜还可行术中取石，也可用碎石器械行术中碎石治疗。 5.残留结石的处理：肝内胆管结石术后结石残留较常见，约有20%-40%。治疗措施主要有：术后经引流管窦道胆道镜取石；激光、超声、微爆破碎石；经引流管溶石，体外震波碎石，以及中西医结合治疗等。,Thanks a lot!,
