1、,欢迎,各位老师莅临指导,创伤外科,创伤性脾破裂护理查房查房护士主管护师：吴小芬护 师：叶瑶瑶护 士：陈 魏,患者基本资料,姓名：黄承友 性别：男 年龄：37岁 床号：36床 住院号：1203614 入院诊断：腹部损伤，腹腔内出血，创伤性脾破裂，失血性休克 手术日期：2015.05.09,病 人 资 料,主诉：车祸后腹痛及腹胀1小时 简要病史：患者于2015.5.9 22：35发生车祸（具体不详），伤后神志清，自觉腹痛及腹胀明显，伴面色苍白及四肢发冷，无头晕、大小便失禁等不适，至我院急诊，查腹部CT示“脾脏挫裂伤伴腹腔内积血，肝周少量积液”，诊断：“腹部损伤，腹腔内出血，创伤性脾破裂，失血性休
2、克”经急诊术前准备，送手术室行剖腹探查术。,入院体检：T:37.0 ，P:90次/分， BP：80/60mmhg，R：20次/分。入院时神志清，面色苍白，肢端发冷，双侧瞳孔等大等圆，d=3mm，对光反射灵敏。胸廓无畸形，无压痛。听诊两肺清音。心率齐，各瓣膜未闻及杂音。腹肌紧张，左上腹压痛明显、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。四肢活动自如，病理征阴性。,CT:颅脑CT示平扫未见异常；右侧上颌窦囊肿；左肺散在炎症灶；腹部CT提示脾脏挫裂伤伴腹腔内出血，肝周少量积液。,血化验：血常规+镜检：Hb 133g/l，血小板 180*109/l ， 红细胞 4.22*1012/l。 生化
3、常规：葡萄糖 8.3mmol/l，血清钠：138mmol/l，血清钾：3.79mmol/l。 出凝血常规:凝血酶原时间14.4s，活化部分凝血酶原34.1s，凝血酶时间17.1s。,既往体健，有 很好的从医性,二便正常,胃纳一般,日常生活能力 需部分帮助,睡眠安稳,6,患者对自己的 术后恢复较关心,情绪稳定 配合治疗,承当父亲、丈夫的 角色、家庭和睦， 与病友相处和谐。,孕育一子,担心疾病预后 不良,无宗教信仰,护理问题与诊断,P2：组织灌注量不足与有效循环血量减少有关 P3：疼痛与创伤有关 P4：恐惧与病情危急、担心手术效果及预后有关,P1：体液不足：与大量失血、失液有关,护理措施,1.取休
4、克体位：头抬高20-30，下肢抬高15-20，以增加回心血量，同时做好保暖工作。 2.补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，予备血、交叉配血。 3.病情观察：定时监测生命体征的变化，意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量。 4.积极处理原发病：在抗休克的同时积极做好术前准备。 5.评估疼痛的部位、性质、持续时间。 6.心理护理：注意观察病人的情绪变化，耐心细致地进行知识宣教，多与病人交流，解除他们的顾虑。在安慰病人的同时，护士在进行护理操作时做到熟练准确，动作要轻，把多种操作相对集中进行，尽量减轻病人的痛苦，使病人感到可以信赖，增强病人战胜疾病的信心。,手术小结,2015.05.10 0
5、2：00 患者在全麻下行“脾切除术+脾移植术”，术中见腹腔积血约2500ml。术后转入ICU，神志清，生命体征平稳，T:36.0 ，P:71次/分， BP：120/80mmhg，R：20次/分，SPO2：100%。胃肠减压管在位通畅，内置55cm，无排。脾窝引流管在位通畅，引流少量血性液。医嘱予禁食，心电监护，止血、抗炎、补液等对症治疗。密切监测生命体征及脾窝引流管色、质、量等情况。,化验数据,引流数据,治疗经过,11/5：患者病情平稳，予转411继续治疗，医嘱予外护二级、心电监护，禁食，胃肠减压，吸氧，补液，抗炎治疗。带入脾窝引流管一条。 12/5：患者肛门排气，医嘱予拔出胃管，改全流饮食。
6、B超：肝胆胰肾无明显异常。 13/5：医嘱予停心电监护，改半流饮食。病理学诊断：符合外伤性脾破裂。 14/5:医嘱予停吸氧，拔除脾窝引流管。,护理体检,术后护理诊断及措施,1,有体液不足的危险,2,舒适度改变,3,4,1.监测生命体征，体温变化，遵医嘱予抗炎治疗。 2.做好病人皮肤创口的护理，保持敷料清洁干燥。操作遵循无菌原则。 3.做好管道护理，防止管道折叠扭曲，保持引流通畅，引流袋低于创口位置。 4.定时为病人翻身，防止压疮，保持病人皮肤清洁干燥。 5.监测血生化及血常规。,5,焦虑,6,7,8,潜在并发症,现患者神志清，精神佳，呼吸平稳，腹软，创口愈合佳 主诉 。 胃纳佳，中餐进食 ，二便正常，睡眠良好。 托马斯跌倒评分： Barden评分： ADL评分：,目前情况,患者现存的护理问题,提问环节,查 房 小 结,通过对创伤性腹部损伤患者的护理查房，我们对该疾病的治疗及护理重点，有了进一步的认识，知道了如何去观察病人的病情变化并及时向医生报告有用的信息，让我们对该疾病有了更全面的掌握。同时我们也知道了针对一名患者所制定的护理诊断不是一成不变的，是根据患者病情发展及所处环境制定的，是一个不断发展变化的动态过程。,谢 谢 聆 听,thank for your listen,
