1、胸部X线及CT的基本辨读,基本步骤,Step 1：发现病变 Step 2：解剖定位 Step 3：推测病理 Step 4：探讨病因,胸部X-ray的基础知识,胸片质量读片顺序胸片定位纵隔解剖,读片步骤,核查姓名、日期 检查摄片质量及左右方向 全面预览，用心罗列你所发现的异常 仔细观察病变部位的特点，定位、推测病理类型 结合病史给出可能的诊断,摄片质量,体位：正位：常规后前位，有时为前后位（床旁）侧位（靠近胶片侧）：左侧位、右侧位,正位片,侧位片,物体越远离胶片投影越大、影像越模糊 使病变侧靠近胶片,摄片质量,体位注意：前后位胸片心影和纵隔可能变形是卧位还是立位,PA,AP,左侧胸腔积液 (卧位
2、),左侧胸腔积液 (立位),摄片质量,体位 旋转：气管居中、锁骨头至脊突的距离左右相等。该距离较短的一侧肺较白。,体位旋转,摄片质量,体位 旋转 强度：透过气管能看清第14胸椎，下部胸椎与心脏重叠，隐约可见。,摄片质量,体位 旋转 强度 吸气：右膈顶位于第9、10后肋，第6前肋间隙。吸气不足会引起心影变大、肺底部出现阴影、气管向右偏移。,吸气不足,吸气充足,读片顺序,1. 肺野：双侧对比，注意肺野大小、透亮度 2. 肺纹理：粗细，内2/3，下多上少，边界清晰； 气管/伴行血管直径 3. 肺门：位于第24前肋间，左侧比右侧高12cm 4. 气管和纵隔：居中，气管右侧缘宽度23mm 5. 心影：最
3、大径1/2胸廓最大横径；形态 6. 横膈：位置(右膈比左膈高12cm)、形态、肋膈角 7. 膈下：膈下气体，胃泡、肠管 8. 骨骼和软组织,正常胸片,正常胸片,横膈,肋膈角,胸膜,锁骨,肩胛骨,水平裂,水平裂呈细线样从肺门 中点水平走行直达胸壁,斜裂,斜裂起始于T4/T5斜向下 走行，通过肺门，止于膈 肌前1/3处,肺门,膈肌：右膈走行于整个胸廓， 在心缘处清晰可见。左膈经 过心缘后方时似乎消失了。,右膈,左膈,肋膈角,锥体,心影,比较胸骨后区和心 影后方，肺野密度应 相同。,正常胸片,定位,人为划分：一侧肺野纵行分为3等分，称为内、中、外带；在第2、4前肋下缘画水平线，将肺野分为上、中、下3
4、野。有助于描述病变位置，但无肺叶含义。按肺叶定位,右肺： 识别斜裂：如果病变在斜裂后方，无论位置多高，病变也一定在下叶 如果病变在斜裂前方，识别水平裂。如果在水平裂下方，定位在中叶；如果在水平裂上方，定位在上叶。 左肺：识别斜裂，如果病变在斜裂后方，则定位在下叶；如果病变在斜裂前方，则定位在上叶。,“轮廓征”：若病变与致密结构相邻，则病变与该结构之间 的界限消失。,正常纵隔结构在X-ray的表现,正常纵隔结构在X-ray的表现,正常纵隔结构在X-ray的表现,上纵隔前纵隔下纵隔（心包为界） 中纵隔后纵隔,胸部CT的基础知识,胸部CT,用不同的窗位和窗宽分别观察肺与纵隔肺窗：-700-400；
5、10001500HU纵隔窗：3060；300500HU 常规CT：层厚10mm、层距10mm、连续扫描 HRCT：层厚12mm、层距10mm、不连续 增强CT：从肘前或手背静脉快速注入碘对比剂后再作扫描 CTPA：CT肺血管造影,正常人体组织的CT值,常规 薄层,平扫 增强,CTPA,三维重建,胸部CT的解剖基础,次级小叶 断层解剖 分布特征,细支气管：小支气管分支到直径1.0mm以下时称为细支气管终末细支气管：细支气管继续分支到直径0.5mm时称为终末细支气管次级肺小叶：由一个细支气管连同其各级分支构成初级肺小叶（肺腺泡）：由呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡构成每一个次级肺小叶含35个初
6、级肺小叶,肺小叶 是具有纤维间隔的最小肺单位,肺小叶呈多角形，边长12.5cm，小叶间隔在肺的外围发育较好，中心部分发育较差。小叶间隔小叶静脉、淋巴管、间质组织小叶中心小叶中心支气管、肺小叶动脉、间质组织,肺的CT解剖,胸锁关节层面,主动脉弓层面,S3,S1,S2,S1+2,S6,气管隆突层面 经左肺动脉（主肺动脉窗）层面,S6,S6,S1+2,S3,S2,S3,肺静脉,中间支气管层面 经右肺动脉层面,中叶支气管口层面,左下肺动脉,S5,S4,S6,S6,S5,S4,基底干层面 心房（经下肺静脉）层面,心室层面,RV,RA,LV,LA,右肺 静脉,左肺 静脉,DA,奇静脉,室间隔,冠状窦,胸内
7、淋巴结,通常沿气管、食管和大血管分布，聚集成群，尤其在肺门、隆突下区及器官间隙处。健康人群或青少年胸内淋巴结短轴直径不超过7mm；慢性病患者或老年人淋巴结直径在10mm以下，少数个体可达15mm，甚至更大。,3A血管前组,1L左最上纵隔组,1R右最上纵隔组,3P气管后组,锁骨上及斜角肌,锁骨上及肺尖层区,胸锁关节层区,3A血管前组,2L左上气管旁组,2R右上气管旁组,3P气管后组,6 主动脉旁（前纵隔）组,5 主动脉下(主肺动脉)组,4L左下气管旁组,4R右下气管旁组,主动脉弓层区,主肺动脉窗层区,6 主动脉旁（前纵隔）组,5 主动脉下(主肺动脉)组,4L左下气管旁组,4R右下气管旁组,隆突层
8、区,6 主动脉旁（前纵隔）组,5 主动脉下(主肺动脉)组,4R/L下气管旁组,10L 左肺门（气管支气管）组,10R 右肺门（气管支气管）组,右肺动脉层区,10L 左肺门（气管支气管）组,10R 右肺门（气管支气管）组,11肺叶间组,7隆突下组,两下肺静脉层区,8食管旁组,9L左肺韧带组,9R右肺韧带组,气道和血管 HRCT 表现和分布-表现 分布支气管 轨道状 中线以内近区椭圆状 中带肺野环 状 中外 1/3 处消失区 胸膜下 20 - 30 mm血 管 带 状 内中肺野 分支状 中外肺野点 状 外带肺野消失区 胸膜下 3 - 5 mm,气道和血管 HRCT 示意图,CT病变分布特征,基本病
9、变的X线和CT征象,实变毛玻璃影（HRCT）肺不张结节、肿块空洞、囊、密度降低影线样、网格样影胸腔积液、气胸,实变,不透光的病变使血管影完全消失可见“支气管气像”通常肺容积不减小,实变,肺泡内气体被病理性物质取代,实变的基本征象,支气管充气征,干酪性肺炎 （虫蚀样空洞）,实变的基本征象,蝴蝶征,反肺水肿征,实变的基本征象,水平裂下坠,楔形影,肺水肿,大叶性肺炎,嗜酸细胞性肺炎,肺泡癌,BOOP,密度增高影,支原体肺炎,腺泡实变,毛玻璃影 (Ground-Glass Opacity),不能遮盖血管影的模糊阴影,“铺路石征”：磨玻璃影伴间隔线影，与正常肺组织分界较清。 可见于肺泡蛋白沉着症、肺孢子
10、菌肺炎、支气管肺泡癌等,肺不张 肺内含气量减少 肺容积减小,直接征象：不张的肺体积缩小、密度均匀增高，可呈基底向外、尖端指向肺门的三角形致密影。间接征象：气管、纵隔、肺裂、肺门、横膈移位胸廓塌陷、肋间隙变窄健肺代偿性肺气肿,肺不张的基本征象,右中叶不张,左上叶不张,肺不张的基本征象,横S征（肺门影）,右肺不张,肺段、亚段不张,亚段肺不张,盘状肺不张,亚段肺不张,肺不张的病因,按病因和发病机制分类阻塞性肺不张：气管阻塞，完全阻塞时肺泡内气体1824h可被吸收被动性肺不张：气胸、胸腔积液压迫；疼痛、神经病变胸廓运动粘连性肺不张：肺泡表面活性物质减少，如ARDS瘢痕性肺不张：瘢痕收缩肺含气量,肺不张
11、的病因,压迫性肺不张,阻塞性肺不张,结节、肿块,肿块：直径3cm的类圆形 结节：周围有正常肺组织包绕的直径3cm类圆形影。小结节：结节直径1cm 粟粒性结节：难以计数的直径在13mm的微小结节肿块：可见于肿瘤、结核、真菌、血管炎、炎症 结节：可见于肿瘤、结核、过敏性肺炎、 DPB 、矽肺、结节病等。,孤立结节、肿块,提示恶性的征象：分叶、毛刺、密度不均、胸膜凹陷、血管聚集 提示良性的征象：边缘光滑、密度均匀、钙化灶、卫星灶,肺 癌,恶性结节、肿块,分叶征,毛刺征,胸膜尾征,小泡征,良性结节、肿块,结核球,错构瘤 “爆米花”样钙化,晕征 Halo Sign,多发结节,粟粒性肺结核,转移瘤,结节病
12、,矽肺,结节的解剖分布,间质性结节：淋巴来源 随机结节：血源性 小叶中心性结节：支气管、肺泡来源,小叶中心性结节,经支气管播散的细菌、TB、真菌弥漫性泛细支气管炎过敏性肺炎肺泡癌肺泡出血,间质性结节,随机结节,结节病淋巴来源肿瘤、淋巴道转移瘤矽肺、煤工尘肺,血源性转移瘤粟粒性结核粟粒性真菌病,空洞 肺实质坏死，坏死组织经 支气管排出，并为空气取代,薄壁空洞：境界清晰、内壁光滑，常见于结核 厚壁空洞：壁厚3mm，常见于肺脓肿（周边渗出，多伴液平）肺癌（内壁呈结节状）也可见于结核（卫星灶、多无液平）,空洞的基本征象,肺结核,肺脓肿,肺癌,“空气半月征” 见于肺曲霉菌病,“钟乳石征” 多见于肿瘤,空
13、气 半月征,空洞的基本征象,肺癌,肺结核,曲菌球,肺脓肿,囊 壁厚4mm,LAM,LCH,牵拉性支扩,印戒征,肺大泡,密度降低影 含气增多 血流减少,肺气肿,肺栓塞,异常气影,马赛克征,深吸气末,深呼气末,线样、网格样影 支气管、肺间质病变,基本病变 支气管扩张：“双轨征” 慢性纤维空洞性肺结核：“垂柳征” 肺水肿：Kerley线 肺纤维化：胸膜下分布网格影,支气管扩张,肺水肿,A: Long wavy lines in upper and mid lung field B: 2-3 cm long pleural based in bases perpendicular to lateral
14、 chest C: Fine reticular lines,病毒性肺炎,垂柳征 慢性纤维空洞型肺结核,肺纤维化,小叶间隔增厚,胸膜下线,小叶间隔增厚,癌性淋巴管炎,间质肺水肿,线样、网格样影,淋巴瘤 中轴分布,蜂窝肺 外周分布,基本征象胸腔积液：密度均匀致密影，上缘呈外高内低弧线，受重力和体位影响， 纵隔向健侧移位。 气胸、液气胸：可见气胸线，无肺纹理透亮带，液气胸可见气液平。 胸膜增厚、钙化：肋膈角变钝，膈顶不规整，沿胸廓内缘带状致密影，可见患侧胸廓塌陷、肋间 隙变窄、纵隔向患侧移位。 胸膜肿物：边界清晰半圆形，圆心在胸外。,胸膜病变,胸腔积液,胸腔积液,包裹性胸腔积液,胸腔积液,叶间裂积液,膈下积液,胸腔积液伴 阻塞性肺不张,气胸、液气胸,气胸,气胸,液气胸,胸膜增厚、胸膜肿物,胸膜增厚,胸膜钙化,胸膜肿物,胸膜病变,胸膜间皮瘤,石棉斑,腺癌胸膜转移,纵隔肿瘤,纵隔肿物,胸骨后甲状腺,胸腺瘤,上纵隔,前纵隔,纵隔肿物,淋巴瘤,神经鞘瘤,中纵隔,后纵隔,心影异常,主动脉型心 “靴型心”,二尖瓣型心 “梨型心”,“烧瓶心”,心影异常,肺心病 肺动脉高压,肺门病变,位置异常大小异常,右上叶切除,左肺门 肿物,结节病,骨骼、软组织病变,肋骨骨折,脊椎压缩性骨折,谢谢,
