1、临 床心电学杂志 2011 年 06 月第 20 卷第 3 期陈旧性心肌梗死的心电图诊断吉林大学白求恩第一医院 郑杨临床诊断心肌梗死依靠心肌缺血症状 、心电图变化和心肌损伤标志物浓度，特别是血清肌钙蛋白，目前已成为诊断心肌梗死的 “金 ”标准 。在心肌梗死急性期，以上3 项临床指标可能同时具备，但急性期 、亚急性期过后，肌钙蛋白的检查对于心梗的诊断已经失去意义，此时，体表心电图检查对陈旧性心肌梗死有决定性诊断价值，尤其对病史不明确者 。除了诊断价值之外，心电图还对梗死部位定位，以及确定梗死相关血管等起重要作用 。1. 病理性 Q波 依旧是主角2007 年 10 月， ESC/ACC/AHA/W
2、HF 专家组共同发表了 “心肌梗死全球统一定义 ”的专家联合共识，共识中对陈旧性心肌梗死的定义为： 新出现的病理性 Q 波（伴或不伴症状）； 影像学证据显示局部存活心肌丢失（变薄 、无收缩），缺乏非缺血性原因；病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死 。满足以上任何一项标准均可诊断为陈旧性心肌梗死 。共识中还对陈旧性心肌梗死的心电图改变有了更新说明： V2、V3导联 20ms 的 Q 波，或 V2、V3导联出现QS 波； Q 波时限 30ms，深度 0.1mV，或者 、 、aVL或 V4、V6导联任何两个相邻的导联组（侧壁： 、aVL、V6，前侧壁： V4V6，下壁： 、 、aVF)出现 QS波；
3、 V1、V2导联 R 波 40ms， R/S1，伴随正向 T波，无传导障碍 。可见，病理性 Q 波对于陈旧性心肌梗死具有重要的诊断价值 。与传统的病理性 Q 波定义不同，目前的病理性Q 波心电图诊断标准为时限 30ms，振幅 0.1mV，而且需要在相邻的两个导联出现 。病理性 Q 波的诊断标准不适用于 和 aVR 导联，因为正常时这两个导联可出现 “病理性 Q 波 ”。心肌梗死时心电图出现病理性 Q 波需要具备 3 个条件： 心肌梗死的直径 2.5cm，而临床约 20%病例为小面积心肌梗死，不能形成病理性 Q 波； 梗死心肌的厚度需要 左室壁的 50%，或者厚度 0.50.7cm； 梗死部位的
4、心肌除极时间是在心室除极起始 40ms 之内 。以上因素造成相当比例的心肌梗死在心电图上不出现病理性 Q波 。2. 碎裂 QRS波 逐渐引起重视目前，随着溶栓及冠状动脉介入等早期再灌注治疗措施的有效实施，心肌梗死患者的临床病程和预后明显改善， Q 波型心肌梗死的发生率已从原来的 66.6%下降到 37.5%，心肌梗死后 Q 波消失率从过去的 6%上升到 25%63%，非 Q 波型心肌梗死和非 ST段抬高型心肌梗死的发生率相应增加，使得病理性 Q波在陈旧性心肌梗死诊断中的敏感性显著下降 。研究显示，发生过 Q 波或非 Q 波型心肌梗死的患者中，高达 2/3 经 12 导联心电图不能得到陈旧性心梗
5、的诊断 。碎裂 QRS波（ fragmented QRS， fQRS）作为一种新的等位性 Q波，其对陈旧性心肌梗死的诊断意义近年来受到重视 。fQRS定义为心电图新出现或已存在QRS波的三相波或多相波，有或无病理性 Q 波，排除完全或不完全性束支阻滞及室内阻滞，多见于冠心病陈旧性心肌梗死患者，少见于心肌病等器质性心脏病患者 。碎裂 QRS波的心电图特征为 QRS波群呈RSR波 、rSr波（三相波） 、多个 R波（多相波） 、呈碎片状 、或 S波有切迹，不同导联，可表现为不同形态；除外完全或不完全性束支阻滞及室内阻滞， QRS 波时限多数小于 120ms；可伴有或不伴有 Q 波存在， Q波可有单
6、个或多个切迹 。fQRS可视为等位性 Q波，其形成最重要的机制是心肌瘢痕所致的传导异常， R 波出现在 QRS 波群中间，说明顿抑心肌的功能恢复，以及坏死的心肌中有存活的岛细胞 。fQRS波对陈旧性心肌梗死的诊断具有很高的敏感性和阴性预测价值 。研究显示，病理性 Q 波对陈旧性心肌梗死诊断的敏感性为 36%,fQRS波的敏感性为 85.6%；病理性 Q波对陈旧性心肌梗死诊断的特异性为 99.2%， fQRS 波的特异性为175 J Clin Electrocardiol，2011，Jun.20No.389%； ROC曲线下面积的综合分析表明， fQRS诊断效率更优 。碎裂 QRS波与病理性 Q
7、波标准联合应用时，有望获得更高的敏感性（ 91.4%）和较高的特异性 。通过 fQRS 波进行陈旧性心肌梗死的诊断时需要具备更多的条件： 有急性心肌缺血或心肌梗死病史； 对于无症状心肌梗死，需要其他影像学检查证实存在心肌瘢痕或心肌运动的异常区； 病史不确定，但有系列心电图做对比，证实原来的心电图并无 fQRS 波； 心电图 2 个或 2 个以上的导联存在fQRS 波，并按冠脉供血对应的导联区域分布； 除外束支阻滞 。根据以上标准，心肌梗死伴发 fQRS 波的诊断并不困难 。此外， fQRS 对陈旧性心肌梗死有定位诊断意义，可判定罪犯血管 。碎裂 QRS波的多种形态，可在不同导联出现，多数情况下
8、，其按照冠脉主支向心肌供血区域相对的导联分布，在 V1V5导联出现提示前壁心梗，在 I、aVL、V6导联出现提示侧壁心梗， 、 、aVF 导联出现提示下壁心梗 。但部分病例， fQRS波出现的导联存在 “混乱 ”的情况，即出现跨越冠脉心肌供应区域对应导联的分布情况 。3. 鉴别与思考心电图对于诊断急性心肌梗死是较可靠的，如某些导联新发生异常 Q 波，或有 ST- T 段动态变化，或 R 波较以往明显减低，即可作为诊断急性心肌梗死的依据 。但对于陈旧性心梗却不这样简单 。因为陈旧性心肌梗死的 ST- T改变可以恢复正常，这时只能根据某些导联的异常 Q 波来诊断 。但可能因为梗死面积过小，瘢痕收缩
9、，或是梗死区呈网状 、片状而分布弥散，使心肌产生的异常向量相互抵消，因而不出现异常 Q波 。此外，由于束支阻滞使心室除极顺序发生了改变，因而掩盖了梗死心肌瘢痕的 “窗口 ”作用，在窦性心律时不见 Q 波，而室性期前收缩时反而可能暴露出 Q波 。对于不同部位的陈旧性心肌梗死的判断，我们应注意除外某些非心肌梗死的情况：（ 1） 、 、aVF 导联：单独 导联的 Q 波，一般没有诊断意义，但如 aVF 导联也出现 Q 波，则既可能是陈旧性下壁心肌梗死，也可能是由于心脏转位的原因，可作深吸气后复查心电以鉴别，如深吸气后 和 aVF 导联的 Q 波消失或明显缩小，则可能是心脏转位所致 。如 、 、aVF
10、 导联都出现异常 Q波，一般应诊断陈旧性下壁心梗 。此外，要注意某些急慢性肺部病变患者，以及预激综合征患者也可出现 、 、aVF 导联异常 Q波 。（ 2） V1、V2导联： V1、V2导联出现 Q 波或 QS 波时，有相当数量患者并非陈旧性前间壁心肌梗死，应注意除外以下各种情况：电极放置部位不准确，心脏转位，左心室肥厚，左束支阻滞，重度肺气肿，右心室肥厚及右束支阻滞合并心脏转位 。但如果 V1、V2导联出现 qRs 或 qrS 波，则应着重考虑陈旧性前间壁心肌梗死 。（ 3） I、aVL、V5V6导联：在考虑侧壁心肌梗死时，注意除外正常间隔性 Q 波（一般时限不超过20ms，深度不大于 1/
11、4R 波）及某些心肌病的心电图改变，另外电轴右偏时， aVL导联可出现较宽的 Q波 。一般来说，个别导联出现异常 Q 波，必须除外一些非梗死情况，如果数个导联同时发现异常 Q波，并能除外其它原因，这时诊断陈旧性心肌梗死的特异性较高 。心肌梗死的病变范围往往较体表心电图所能看出的更为广泛，由于 QRS波是各部分心肌除极向量的综合结果，故各部分异常向量彼此掩盖的情况不可避免 。因而，在诊断陈旧性心梗时，要密切结合临床情况，才能使心电图更好的为患者服务 。参考文献1 Gerbaud E, De Clermont- Galleran H, Erickson M, et al. Unexpectedco
12、existing myocardial infarction detected by delayed enhancementMRI. CaseReport Med. 20G80G81G82G83G84G85G86G87G88G89G8AG8BG8CG8DG8E2 Asch FM, Shah S, Rattin C, et al. Lack of sensitivity of theG8FG90G91G92G93G94G95G96G97G98G99G9AG9BG9CG9DG9EG9F GA0GA1GA2 GA3GA4GA5GA6GA7GA8GA9GAAGAB GACGAD GAEGAFGB0 G
13、B1GB2GB3GB4GB5GB6GB7GB8GB9GBA GBBGBCGBDGBEGBFGC0GC1GC2GC3GC4GC5 GC6 GC7GC8GC9GCAGCBGCCGCDGCEGCFGD0GD1GD2GD3GD4GD5 GD6GD7GD8GD9GDAGDBGDCGDDGDE GDFGE0GE1GE2GE3GE4GE5 GE6GE7GE8GE9GEAGEB GECGED GEEGEFGF0GF1GF2 GF3GF4 GF5GF6GF7GF8GF9GFAGFBGFC（ 4） :GFDGFEGFF- 748.3 Vesterinen P, Vaananen H, Hanninen H, et
14、 al. Single- leadelectrocardiographic variables in the detection of prior myocardialinfarction with respect to Q- wave sG80G81G82G83G84 G85G86G87 G88G89G8AG8BG8CG8DG8E G8FG90G91G92 G93G94G95G96G97G98G99G9AG9BG9CG9DG9EG9FGA0GA1GA2GA3GA4GA5GA6GA7GA8GA9GAA GABGACGADGAE4 郭飞 .Selvester 记分 .临床心电学杂志 .2010;476.作者简介郑杨，医学博士，教授，主任医师，博士生导师 。现任吉林大学白求恩第一医院心血管疾病诊治中心主任 。担任中国医师协会心血管分会常委 、吉林省医师协会心血管分会主任委员 、中国实用内科杂志 编委等职务 。1983 年毕业于原白求恩医科大学，从事心血管内科临床 、教学和科研工作 28 年 。长期工作在临床第一线，在心力衰竭 、高血压 、冠心病 、心律失常 、心肌梗死等多发病的诊断与治疗及疑难重症的诊治方面有较深造诣，在冠心病介入治疗方面有较深认识 。176
