1、 656 创 伤 外 科 杂 志 2016 年 第 18 卷 第 11 期 J Tmmna Smg ，2 0 1 6 ，VaL 1 8 ， No . 11 i 仑 著 文章编号 ： 1009 -4237(2016)11 -0656 -0 3微型钢板治疗桡骨小头骨折安全区的确定庄云强，张 军 ，周 龙 ，景灵勇，刘观談【摘要】 目的确定微型钢板固定桡骨小头骨折术中安全区范围，避免钢板固定对上尺桡关节旋转的 影响及术中对桡神经深支及血运的破坏，最大程度地恢复肘关节的功能。方 法 回 顾 性 分 析 2012 年 1 月 2014 年 1 1 月收治的 4 5 例在确定安全区后采用微型钢板手术治疗的
2、桡骨小头骨折，其 中 M asonll 型 3 0 例 ，Mason n 型 1 5 例。男 性 2 3 例 ，女 性 2 2 例 ;年 龄 18 6 9 岁 （平 均 4 1 .5 岁 ）。术中按照桡骨小头解剖位置 (S m kh 法 ）、周围关节软骨形态、 Caputo 法及前臂旋转方法确定钢板放置后对上尺桡关节旋转有无影响。结 果 经 过 12 18 个月的随访(平均 15. 1 个月），术后肘关节伸屈弧度平均为 135( 100 145); 前臂旋转范围 平均为 126 。（ 120。 150 。） ， 旋前平均为 53 。 (45 。 65 。） ， 旋后平均为 73 。（ 65 。
3、 76 。） 。 按 Broberg-MOTrey 评估标 准:优 3 2 例、良 1 0 例、可 3 例 ，优 良 率 93. 3 % 。 随访期间，出 现 2 例内固定失效，钢板、螺钉松脱，影响旋转功 肯 I 未出现骨折不愈合、桡骨小头坏死、感染及桡神经损伤等并发症。结论微型钢板内固定治疗桡骨小头骨 折 ，钢板放置于安全区内对前臂旋转无影响，术中可通过 4 种方法综合使用来确定微型钢板放置的安全区。【关键词】桡骨小头骨折；内固定；钢板；安全区【中图分类号】 R683.41 【文献标识码 】 A 【 D 0I 】 10. 3969/j.issn. 1009 -4237. 2016. 11.0
4、05The position determination of “safe zone” in the treatment of radial head fracture with mini-plateZHUANG Yun-qiang，ZHANG Jun ， ZH0U Long，JING Ling-yong，LIU Guan-yi ( The Sixth Hospital of Ningbo City,Ningbo 315040,China)【 Abstract 】 Objective To study the position of the safe zone of radial head f
5、racture with miniplate in order to avoid side effects on the forearm 1 s rotating range and reduce damages of nerve and blood supply system, so as to realize the maximum function recovery of the forearm. Methods Totally 45 cases of radial head fracture from Jan. 2012 to Nov. 2014 treated in our hosp
6、ital was retrospectively studied. Mini-plates were used in all 45 cases after determining the safe zone,among which 30 cases were Mason Type II and 15 cases were Mason Type IH,including 23 male cases and 22 female cases with an average of 41. 5 (18-69) years old. Four methods ( the anatomical locati
7、on of the radial head, the shape of articular cartilage, the methods of Caputo and the forearm rotation ) were used to confirm the influence of plates position on the rotation of ulnar radial joints. Results All of the 45 patients were followed up for 12 to 18 months with an average of 15. 1 months.
8、 The average postoperative elbow flexion arc was 135 (100 -145 ) ,the average range of forearm rotation was 126 ( 120-150 ) ,the average pronation was 53 (45-65 ) and the average supination was 73 (65-76 ). According to the evaluation standards of Broberg-Morrey,the outcome was excellent in 32 cases
9、 ,g d in 10 cases, fair in 3 cases, and the excellent and good rate was 93. 3% . During the follow-up fixation failure and loosened plate and screw occurred in two cases, restricting the activity of the proximal radio-ulnar joint. No case occurred nonunion,necrosis,infection or radial nerve injury.
10、Conclusion There is no effect on the rotation of forearm when the plate is plated in the safe zone,and four methods can be used in determining the safe zone.【 Key words 】 radial head fractures ; internal fixation ; plate ; safe zone烧骨小头骨折约占全身骨折的3% ,占肘部骨折 的 1/3 1/21 _3。单纯的烧骨小头骨折仅约占5% , 而绝大多数均伴有其他损伤1_
11、4。常见的手术方法 有烧骨小头切除、克氏针内固定术、微型钢板内固定 术、桡骨小头置换等，微型钢板放置不当会引起前臂 旋转功能影响。笔者2012年 1 月 2014年 11月收基金项目 ： 2 0 1 4 年浙江省医药卫生科技计划项目 (2014KYA201)作者单位 ： 315040浙江，宁波市第六医院治烧骨头骨折45例，在安全区内采用切开复位微型 钢板内固定治疗，取得了良好的效果，现报道如下。临床资料1 一般资料本组45例，男性23例，女性22例;年龄18 69 岁，平均41. 5 岁。其中左侧19例，右侧26例，均为 闭合性骨折。受伤原因:道路交通伤21例，摔 伤 14 例，高处坠落伤10
12、例。根据 Mas n 分型:11型30例 ，m 型 15例。合并内侧副韧带损伤6 例，外侧副韧带损创 伤 外 科 杂 志 2016 年 第 18 卷 第 11 期 J Tmuma Surg ，2 0 1 6 ， Vol . 1 8 ， No . 11 6 5 7 伤 8 例，排除合并肘关节周围其他骨折的病例。于伤 后 3 8 d 行切开复位微型钢板内固定术，平均4. 5 d 。2 手术万法首选臂丛神经阻滞麻醉(效果不理想者联合全身 麻醉）。患者仰卧位，常规消毒铺巾，患肢置于手术 台。采用 Kocher 肘外侧入路，通过肘肌和尺侧腕伸 肌间隙暴露肱桡关节，注意前臂旋前，保护骨间背神 经，切开部分
13、旋后肌及环状韧带即可显露骨折的桡骨 小头。使用克氏针预先复位固定骨折块，放置微型钢 板前通过4 种方法大致确定安全区范围：（1)根据桡 骨小头周围软骨面的宽窄程度与尺骨的桡骨切迹对 合旋转部分软骨面较宽，未累及旋转关节面的软面有 退化区，钢板放置在软骨退化区范围。（2)将前臂放 置于中立位，证实钢板放置范围在桡骨茎突和桡骨背 侧 Lister s 区域。（3)将前臂中立位，根 据 Smith 和 Hotehkiss 5研究，烧骨小头外侧有110的安全区域， 即前臂中立位时，在桡骨头及桡骨颈外侧等分线的前 方 65及后方45为解剖安全区。（4)将前臂极度旋 前及极度旋后，确定上尺桡关节的非关节面
14、。术中 C 型臂透视以明确骨折复位及钢板固定情况后，再次极 度旋前及极度旋后，确保钢板对肘关节的旋转功能无 影响。冲洗切口，缝合环状韧带，修补关节囊，常规放置引流管一条，逐层缝合至皮肤。3 术后处理术后引流管放置 Id 。部 分 Mason DI型桡骨小 头骨折（本 组 5 例）由于骨折块较小，固定不够牢 靠 ，予上肢石膏托固定3 周后开始功能锻炼;大多数 桡骨小头骨折(本组40例）在微型钢板固定后固定 牢固，术后不再使用石膏托固定，术后第2 天前臂吊 带悬吊，开始进行肘关节屈曲和旋转练习，允许进行 轻柔的主动和被动旋转活动，避免前臂旋前位的强 力屈肘活动，以减少骨折端的应力。术后根据 Bmb
15、 - erg 和 Morrey 评分标准6评定肘关节功能。结 果经过1218个月的随访（平 均 15. 1 个月），所 有骨折均获得愈合。术后肘关节伸屈弧度平均为 135( 100 145)，前 臂 旋 转 范 围 平 均 为 126 (120 150)，旋前平均为53(45 65)，旋后平 均为 73(65 76)。按 Broberg-Morrey 评估标准: 优 32例、良10例、可 3 例;优良率93. 3 % 。随访期 间，出现2 例内固定失效，钢板、螺钉松脱，影响旋转 功能，未出现骨折不愈合、桡骨头坏死、感染及桡神 经损伤等并发症。典型病例见图1。e f g h i j图 1 患者男
16、性， 3 2 岁 。 a d . 术 前 X 线 片 及 C T提示肘关节脱位伴桡骨小头骨折 ;e、 f .术者极度旋前及极度旋后，判断钢板是 否影响肘关节旋转 ;g 、 h . 术 后 1 个月肘关节 CT，钢板固定牢固，关节面平整 ;i、 j . 术 后 3 个月复 查 X 线 片 ，骨折已愈合讨 论随着解剖学和生物力学的深入研究，桡骨小头 具有传导肱桡关节应力和维持肘关节外侧稳定性的 功能被逐渐认识，桡骨小头的完整性对于肘关节的 功能至关重要。肱烧关节传递约6 0 % 的纵向载荷7，同时，研究表明桡骨小头可承担3 0 % 的外翻 应力，对肘关节稳定性具有重要作用，尤其是当内侧 副韧带损伤
17、时，桡骨头的稳定性作用更突出8_1()。对于 Mason II、 ID型骨折，传统采用桡骨小头切 除术，术后出现桡骨长度变短，桡骨上端空虚，肱桡 关节及上尺桡关节接触消失，桡骨向近端移位。下 6 5 8 创 伤 外 科 杂 志 2016 年 第 18 卷 第 11 期 J Trauma SUrg ，2 0 1 6 ， V l. 1 8 ， No . 11尺桡关节半脱位或骨间膜增宽继发肘腕关节和前臂 疼痛 U，肘关节僵硬、力量减低、肘外翻及尺神经病 变等远期并发症，因此重建桡骨小头保持肘关节的 稳定结构非常重要。目前桡骨小头 M asn n 、 ni型 骨折的治疗主要以手术为主，对于粉碎不严重者
18、应 用克氏针、可吸收螺钉、空心螺钉、微型钢板等进行 内固定12。近年来随着桡骨小头假体的发展，对于 M asn m 型骨折粉碎难以固定者，桡骨小头置换也取 得了良好的治疗效果。早期治疗多采用螺钉或克氏 针固定，克氏针缺乏加压作用，难以获得坚强固定， 术后往往需要石膏辅助固定;同时克氏针有滑移，针 尾激惹疼痛，导致骨折不愈合或功能障碍，甚至需再 次行烧骨头切除。可吸收钉虽有避免二次手术取出 的优点，但其强度有限，不能进行早期功能锻炼，影 响肘关节功能恢复。微型钢板固定治疗桡骨头骨折 不仅可以恢复烧骨近端的解剖关系和桡骨小头关节 面的完整，还可以使骨折获得可靠的支撑固定，有利 于早期功能活动。张力
19、丹等11报道微型钢板组的 疗效优于单纯螺钉组和克氏针组，单纯螺钉组和克 氏针组之间的疗效差异不显著。笔者认为， xt 于能保留自身桡骨小头的应尽量保 留，在不影响关节活动的前提下选用合适的内固定 物，微型钢板具有可塑性、微小、厚度薄的特点，可用 于治疗烧骨小头 Masonll 、 m型骨折，并减少螺钉使用 数量，固定牢固满意，可早期功能锻炼。桡骨小头四 周为一环状关节面，与尺骨的桡骨切迹对合，内固定 放置在软骨面上，放置不当会引起前臂旋转障碍，因 此钢板需放在安全区内，术中需明确范围，有四种方 法可以确定:（ l )Smith 和 Hotehkiss 5认为，内固定应 放置在烧骨头外侧约110
20、的区域，即前臂中立位时， 在桡骨头及桡骨颈外侧等分线的前方65及后方45 为解剖安全区。这个区域在前臂作最大旋前和旋后 时均不会与尺骨关节面接触。（2)桡骨头周围软骨面 的宽窄程度，与尺骨的桡骨切迹对合旋转部分软骨面 较宽，未累及旋转关节面的软骨面有退化区，内固定 应放置的安全区在软骨退化区范围。（3)安全区的确 定即为前臂处于中立位，桡骨茎突和桡骨背侧 Lister S结节之间沿着桡骨干纵向轴对应到桡骨小头的相应 区域13。此区域是上尺桡关节的非关节部分，钢板 必须置于此范围内。(4)术中将前臂尽可能旋后，在桡 骨头上尺桡关节吻合处作一记号，同样前臂尽可能旋 前，在烧骨头上尺烧关节吻合处作一
21、记号，两记号间偏 后即是上尺桡关节的非关节部分，钢板必须置于此范 围内。四种方法均可确定钢板固定的安全区，最简单 的方法是寻找桡骨头周围软骨退化区，结合其他三种方法，本组未发现微创钢板固定影响上尺烧关节旋转。综上所述，桡骨小头 Mason n 、 EI型骨折应用微 型钢板固定时，只要将钢板放置在安全区内， Xt肘关 节活动，特别是旋转功能影响极小，术中应引起重 视，需用四种方法核实放置位置，放置后应旋转前臂 再次证实位置合理。参考文献： 1 Duckworth AD, Clement ND, Jenkins P J,et al. The epidemiology of radial head
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