1、腹腔镜的操作方法,诊断性腹腔镜,1 体位采取头底脚高位，即病人大腿屈曲分开外展，小腿及过窝支持于脚架上，病人臀部须移出手术床外。,2 外生殖器准备和腹部的准备 3 腹壁穿刺切口的选择 气腹针穿刺及气腹的形成套管针穿刺腹壁前气肿的处理,4 腹腔探查插入腹腔镜，从套管针管鞘中缓缓进入腹壁，看看是否进入腹腔，如没有进入，抽出腹腔镜，重复插套管针，而有时可见一小孔进入腹腔，套管针没有完全进入，可用镜头沿小孔插入，再向前移动套管针使其完全进入为止。,利用子宫操纵器操纵子宫前后左右摆动，检查膀胱是否充盈，子宫大小、形状是否正常。盆腔是否有粘连。直肠窝有无子宫内膜异位病灶。如双侧卵巢及输卵管伞不能暴露，取下
2、腹正中耻骨联合上2cm处在镜下直视下避开血管插入气腹针，以气腹针拨开肠管挑起输卵管及卵巢。,进入 腹腔后，行360度扫描。主要是为了排除穿刺过程中的损伤，如果出现血管或腹腔脏器损伤而有活动性出血，应考虑停止手术而进行开腹手术，尽量减少危险性。盆腔检查。不管对患有何病的病人应详细检查盆腔脏器，包括子宫、双侧输卵管、卵巢、直肠窝甚至阑尾检查是否正常。,不孕病人从宫口插入通水管注入美兰液，观察输卵管有无美兰液流出，输卵管是否膨胀。还应注意盆腔血管情况，有无盆腔静脉充盈曲张。检查结束后恢复病人平卧位，排空腹腔内二氧化碳气体，此时应注意拨套管针时可能带出网膜，可在套管针内,插入较粗的钝性探针，先拔出套管
3、针，再拔出探针。如网膜带出可用血管钳轻轻将网膜沿切口送入。,手术腹腔镜,1 手术腹腔镜指在检查性腹腔镜的基础上进行手术操作，常用的方法包括有电凝、电切、施夹、套扎、内凝、切割、冲洗及镜下缝合。,2 手术性腹腔镜除了脐下切口外，再穿刺第二、第三甚至第四切口，分别插入5mm和10mm套管针甚至1520mm的套管针（取组织用）。第二、第三切口一般在下腹两侧，以手术操作方式为准，如果术中由一人行手术操作即术者双手操作，此时切口一般为左右麦氏点处。如果由两位术者配合操作，切口可偏下。,3 手术方法电凝电切（1）单极电凝、电切常用于出血的凝固和组织的电切，对小的出血和渗血效果较好，亦可用于粘连分解。因单极
4、电凝腔内和腔外各有电极，使用时有电流在封闭的腹腔内流动，使用时间不宜过长，操作中应远离正常脏器，尤其是肠管。,（2）双极电凝相对于单极电凝，双极电凝的优点是安全性大，电流只是在电凝钳的双极 流动，破坏的只是需要破坏的组织，对其他正常脏器的损伤大大减少，且止血效果视不同的组织也会增加，在我们的经验中，单用双极电凝大都能解决腹腔镜手术中的出血问题，甚至在前宫切除中子宫静脉亦只靠双极电凝即可凝固。,使用电凝的技巧 1.脚踏开关 2.电凝的功率 3.电凝的部位 4.电凝的效果,超声刀的使用 利用高频超声振动产生凝固和切割 优点 没有电辐射 缺点 凝固效果不佳,施夹法一般用于输卵管绝育术的银夹法，在外科
5、腹腔镜多用于胆囊动脉的结扎。妇科方面有的术者用于附件切除，卵巢的修补等来倒替缝合。,内凝内凝技术为德国SEMM教授所创，原理为将组织加热至100摄氏度以上高温，使其凝固，从而起到止血作用。又因为没有炎性渗出及组织结痂，术后不会有粘连，对于少许渗血及切割前内凝后止血效果较好，但出血多或活动性出血效果差。,套扎因腹腔镜在封闭的腹腔操作，初学者在镜下缝扎打结开始难于掌握，故可在腔外先打结后再套扎。套扎圈的原理只是一个滑结。我们可利用常用的手术缝线如DEXON等自行制成。在腔外打好一般的外科滑结，扎紧后在腔内打一个顺结即可，套扎后打结难度较小。,镜下缝合通过转换器插入套管针将带线的针送入腹腔，市场有专
6、用的带针的缝线出售，价格偏贵且用量大。可以用常用的手术缝线如DEXON线来代替，可以将半圆形针扳直，或成雪橇形，即可通过转换器送入腹腔。,镜下打结对于张力小的组织即行一般的手术打结法，如张力较大可行第四切口，助手用钳帮助防止松开，亦可镜下打显微镜外科结，即第一结时多绕一圈，对抗张力。或者第一、第二结按同一方向，也就是传统手术中的反结即滑结，第二结后将结推紧，再打三顺结，即第三结与第二结方向相反。,冲洗设备 有效的冲洗设备可以： 1.帮助电凝止血：更清楚的发现出血点 2.清洁腹腔 3.清晰镜头,组织的取出一般的组织如宫外孕的输卵管，单纯性卵巢囊肿、巧可力囊肿等可以将液体吸出，用稍大的套管针如11、15或20mm将其取出。炎性包块则为了防止炎性扩散，将其装入标本袋取出。,最大的问题卵巢畸胎瘤胶袋完整取出组织,腹腔镜检查的关键之处是形成一个良好的气腹，而手术操作则关键在于腹腔内止血，以及手术操作的准确性以防止正常脏器的损伤，这就需要一个熟练的过程。,
