1、- 1 -浙江省 医院住院病历质量检查评分表（ 2010 版）科室： 主管医师： 经治医师： 病人姓名： 住院号： 得分：项 目 分值 检 查 要 求 评 分 说 明 扣 分 及 理 由病历首页 2 各项目填写完整、正确、规范。 有一处不符要求扣 0.5 分。过敏史不准确扣 1 分。一般项目 1 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。 姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣 1分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣 0.5 分/项。主 诉 2 简明扼要，不超过 20 个字，能导出第一诊断。2) 部位、发生时间。 （1 分）原
2、则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。 a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣 1 分。 b.无近况描述扣 0.5 分。C.时间不准确扣 0.5 分。现 病 史 71）发病情况。2）主要症状特点及其发展变化情况。3）伴随症状。4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。5）发病以来诊治经过及结果。6）发病以来一般情况。7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状，可能的原因不清楚，扣 0.5/项。b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状。缺扣 0.5 分/项。c.记录入院前，在院内、外接受检查、治
3、疗的详细经过及效果，缺扣 0.5 分/项。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况，缺扣 0.5分/项。e.现病史与主诉、不相符扣 2 分。完全拷贝首次病程录内容，扣 5分。既 往 史 21）既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。2）手术、外伤史，传染病史，输血史。a.重要脏器疾病史缺或不具体扣 0.5 分。b.缺食物、药物过敏史，扣 2 分。c.手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣 0.5 分。个 人 史婚 育 史 21）个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作
4、条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史） 。2）婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等） 、月经史。a.个人史及婚育史缺扣 1 分，不规范扣 0.5 分。b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄） ，月经量、痛经及生育等情况，不规范扣 0.5 分/处。家 族 史 11） 父 母 、 兄 弟 、 姐 妹 健 康 状 况 。2）有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。不规范扣 0.5 分/项，缺家族史扣 1 分。体格检查 51）项目填写完整、准确、规范。2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整。3）专科检查情况完整、准确、规范。a.
5、头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣 2 分/处；缺项：0.5 分/项（生命体征缺项：1 分/处） 。b.体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣 0.5 分。c.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣 2 分。d.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣 12 分/处。入院记录辅助检查 1记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。未记录辅助检查与结果，扣 0.51 分。- 2 -诊 断 21）初步诊断合理（病史中有相应的依据） 、主次分明、全面。2）修正诊断、补充诊断，应有修正、补充者签名和时间。同时在病程录中有相
6、应诊断依据的记录。a.初步诊断缺一项、或不准确、不规范或排序有缺陷，扣 1 分/项。对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣 2 分。b.修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，扣 1 分/项。签名完成时限1）入院记录应有书写者签名，执业医师审核与签名。2）入院记录在 24 小时内完成。a.无书写者或执业医师签名的各扣 10 分。非执业医师书写的病历，以执业医师审核后签名时间为准。b.不按时完成的扣 10 分。备注：1.本表依据卫生部、本省的规范制订。2.对病历书写中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分。3.本表适用于三、二级各等医院，专科医院参照执行。4.另自订病
7、历书写规范不予承认；与本表不一，按本表要求评。5.打印病历应符合本规范内容。6.总分为 100 分按检查要求与评分说明分别评分。7. 再入院、入院不足 24 小时出院或死亡记录按“规范”要求评分。项 目 分值 检 查 要 求 评 分 说 明 扣 分 及 理 由首 次 病 程 录 41） 病 例 特 点 ： 对 病 史 、 体 格 检 查 和 辅 助 检 查 进 行 全 面 分 析 、 归 纳 和整 理 后 写 出 本 病 例 特 征 ,包 括 阳 性 发 现 和 具 有 鉴 别 诊 断 意 义 的 阴 性 症状 和 体 征 等 。2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断
8、和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。4）必须由执业医师书写与签名。a.未 归 纳 出 病 史 特 点 扣 2 分 ， 无 鉴 别 诊 断 与 依 据 扣 2 分 。 完 全 拷 贝 入院 记 录 内 容 的 ， 扣 5 分 。b.单 纯 外 （ 烧 ） 伤 、 骨 折 ， 有 病 理 结 果 ， 生 理 妊 娠 及 同 病 1 年 内 再 次入 院 者 ， 可 免 写 鉴 别 诊 断 。c.诊 疗 计 划 不 全 或 无 具 体 检 查 或 治 疗 措 施 ， 扣 1 分 。d.非 执 业 医 师 书 写 或
9、未 在 入 院 后 8 小 时 内 完 成 ， 扣 10 分 。e.打 印 病 历 无 执 业 医 师 签 名 扣 5 分 。病程记录上级医师查房记录 61） 主 诊 医 生 （ 医 疗 组 长 ） 对 新 病 人 、 危 重 、 疑 难 病 人 、 抢 救 病 人 及 时查 房 。2） 主 治 医 生 首 次 查 房 于 患 者 入 院 48 小 时 内 完 成 ， 记 录 主 治 医 师 对 病 史有 无 补 充 、 查 体 有 无 新 发 现 、 初 步 诊 断 、 诊 断 依 据 、 鉴 别 诊 断 、 诊 疗 计划 ； 每 周 必 须 有 2 次 主 治 医 师 查 房 的 记 录
10、。3） 每 周 必 须 有 1 次 副 高 或 以 上 医 生 （ 或 科 主 任 ） 查 房 的 记 录 。4） 查 房 诊 疗 意 见 明 确 、 具 体 ， 副 高 以 上 医 生 查 房 应 有对 疾 病 的 拟 诊 讨论 （ 诊 断 依 据 与 鉴 别 诊 断 分 析 ） 及 诊 疗 计 划 和注 意 事 项 。5） 疑 难 病 例 讨 论 记 录 内 容 包 括 讨 论 日 期 、 主 持 人 、 参 加 人 员 姓 名 及专 业 技 术 职 务 、 具 体 讨 论 意 见 及 主 持 人 小 结 意 见 等 。a.上 级 医 师 查 房 记 录 未 标 示 或 未 签 名 扣 1
11、 分 。 缺 主 治 医 师 48小 时 内 查 房 记 录 ， 扣 5 分 ； 其 内 容 不 规 范 扣 12 分 。b.对 诊 断 未 明 或 疗 效 不 确 切 者 ， 一 周 内 未 会 诊 、 讨 论 ， 扣 2 分 。c.上 级 医 师 查 房 如 为 他 人 冒 签 ， 一 处 超 扣 5 分 ， 代 签 名 ， 扣 0.5 分 。d.对 危 重 疑 难 及 抢 救 患 者 的 上 级 医 师 查 房 记 录 须 注 明 时 、 分 ， 不 规 范 扣2 分 。e.危 重 患 者 缺 上 级 医 师 查 房 记 录 或 请 示 、 汇 报 记 录 ， 扣 10 分 。f疑 难
12、患 者 缺 上 级 医 师 查 房 、 科 室 讨 论 记 录 ， 扣 10 分 。g.上 级 医 师 查 房 记 录 、 疑 难 病 例 讨 论 记 录 内 容 缺 项 或 不 规 范 ，扣 1 分 /项 。 应 有 的 查 房 次 数 缺 1 次 扣 2 分 。- 3 -日常病程记 录 101）病人症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。2）按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记 3 天，病危随时记至少每天 1 次，病重至少每 2 天记 1 次，病情稳定至少每 3 天 1 次。3）重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意
13、义，有处理措施、效果观察。4）记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。5）记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特别是危重、疑难患者，必要时有患方签名。6） 交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。7） 抢救记录应在抢救结束后 6 小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。8） 出院前应有上级医师同意出院的病程记录。9）非 执业医师书写的，须有执业医师修正、审核、签字。a. 病程记录内容应客观、真实，18 项中记录不规范或缺
14、，扣0.5 分/处。有缺、不真实扣 1 分。b.病情变化、新的阳性发现须有处理记录，缺一扣 2 分，可累计扣分，太简者酌情扣 12 分。缺抢救记录一次或不及时，超扣10 分并可累计。c.未按时记录、或缺应有的查房记录，扣 2 分/次。d.用抗生素前须有样必采，送培养，不符扣 2 分；用或更改抗生素须有理由，无扣 2 分。无剂量用法扣 1 分。手术预防应用抗生素不规范扣 2 分；e.使用、更改重要治疗药物（如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、放疗） 、诊疗措施，无记录分别扣 2 分。f.手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣 5 分。g.病理报告无记录扣 1 分，无或延迟报告应说原因；有记录
15、无分析扣 0.5 分。h.非执业医师书写的各记录，无执业医生审核、签字，1 处扣 2分，重要部分可扣 5 分，可累计扣分。有创诊疗操作记录 41）有患者知情选择同意书。2）应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果有无不良反应，术后注意事项，操作医师签名。3）操作后回病室应有医嘱、注意事项、有关体征的记录。a.未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，扣 10 分 /次。b.操作记录中内容不规范，扣 1 分/项（处） 。c.操作后医嘱、注意事项记录不全扣 1 分/处，无有关体征记录扣2 分。知情同意书 151）非手术病人 72h 内知情告知记录及时，内容符合规范。外科入
16、院不拟手术的，须有 72h 内谈话。由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过 5 天，须行知情告知记录。2）知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险、病人200 元材料使用、贵重、自费药品使用等。特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案。3）入院后对诊断治疗与病情有重大变化应有相关知情告知的记录，病危者要及时发病危通知，均要有患方的签名及时间。4）自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或法定代理人、近亲属签署意见并签名。5）非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明
17、与患者的关系。a.放化疗、大剂量（甲基强的松龙500mg/天）或疗程天的激素治疗、72h 病情等知情告知书缺 1 次扣 10 分。b.知情书中记录不规范或缺项，扣 0.5 分/项（处） ；无患方签名的视作缺失。无患方签署时间扣 1 分。c. 病危者无病危通知书扣 10 分，无患方签名的视作缺失。病重患者须有病重知情告知记录，缺 5 分/次。d.自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣 10 分。e.非患者或法定代理人签署的各种医疗文书，缺授权委托书的，扣 3 分。f. 特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案，缺扣 2 分。- 4 -围手术期记 录 151）术前须有主刀查房记录
18、（急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院 24h 内手术的可不要求） ；2）术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，手术者术前查看患者相关情况等。3）术前讨论记录（病情较重或手术难度较大时）内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。4）手术知情同意书内容符合规范（包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名、签署时间等） 。5）凡置入内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。
19、200 元材料使用等。6）术中改变预定术式，须有术中谈话记录。7）手术记录：术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名，术后 24 小时内完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现（含冰冻病理结果）及处理、切下标本处理等。8）手术安全核查记录、手术风险评估内容完整、有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。9）术后首次病程录手术后即时完成、内容符合规范（术中所见、病人回病房时一般情况、术后处理与注意点；术后病情告知书；患方、主刀或一助医师签名） 。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。术后 48 小时内必须
20、有主刀医生查房的记录（外院专家主刀可由一助代替） 。10）麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、规范。a.110 项中内容不规范或缺项，扣 0.51 分/处。b.无主刀术前查房记录扣 2 分，缺术前小结扣 2 分。c.手术知情同意书内容应有患者本人或由其授权的委托人签字，缺患方签名视作缺手术知情同意书，扣 10 分。疑难手术审批内容缺项或不规范，扣 2 分/处。d.手术记录的内容缺项或不规范，扣 2 分/处。一助书写的无主刀医生签字扣 2 分，二助及以下医生书写手术记录的扣 5 分。手术记录中内置物无记录，产品合格证、编号标识未粘贴各扣 35 分/
21、项。缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣 10 分。e.术后首次病程录缺生命体征和特别注意事项，扣 2 分 /处。未按时记录或缺、无术后谈话，扣 10 分。f.缺主刀医师术后 48 小时内查房记录或未按时查房扣 2 分。 （主刀医师是主治医师、查房记录可合并） 。g.手术安全核查记录、手术风险评估缺一方签字每处扣 2 分。无各扣 10 分h.麻醉记录、手术清点记录缺项或不规范，扣 2 分/处。i.无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣 10分，麻醉知情同意书无患方签名扣 10 分。如内容不规范，扣12 分/处。会诊记录 21）常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48
22、小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。2）申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。3）会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。4）病程记录中要记录会诊意见执行情况。a.会诊单不规范或缺项，扣 1 分/项。b.急会诊 1 次未按时扣 10 分，普通会诊 1 次扣 1 分。c.病程记录中未记录会诊意见执行情况，扣 1 分/次。输血、血制品使用 21） 输血或使用血液制品有知情同意书，手术患者在术前完成。2） 有输血前化验检查（急诊术前留标本供术后补
23、查） 。3） 当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应a.记录不规范或缺项，扣 1 分/项（处） 。b.未按时记录，缺患者知情选择同意书，扣 10 分/次。- 5 -出院（死亡）记录51）于患者出院（死亡）24 小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱及注意事项。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。2）出院诊断依据充分、诊断明确、全面。3）死亡病例讨论记录患者死亡 1 周内完成，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的
24、签名等。a.13 项记录不规范，扣 1 分 /项（处） 。b.未按时记录、缺记录、无执业医师签名各扣 10 分。出院药物医嘱不具体，扣 1 分，须复诊的时间不明确，扣 0.5分；注意事项不全扣 1 分。c.死亡记录中无死亡原因和时间，扣 2 分。d.死亡病例讨论记录不规范扣 1 分，缺扣 5 分。e.诊断不明且住院时间7 天者缺出院前疑难病例讨论（会诊）记录，扣 2 分。住院期间辅助检查21）住院 48 小时以上要有血、尿常规化验结果。2）须输血病例应有输血前九项检查报告单或化验结果记录。3）手术病例术前完成常规检查（血常规、尿常规、血型、肝功、肾功、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声等，小型（
25、微创） 、专科手术等可视病情而定） 。4）辅助检查报告单、化验单等粘贴整齐规范，结果有标记。5）住院期间检查报告单完整无遗漏。a.各辅助检查单不规范，扣 1 分/ 项（处） 。b.有医嘱一般检查缺 1 次报告单且病程录中无说明，扣 2 分/次。c.对诊断与治有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）缺 1 次报告单，扣 5 分/次。医嘱单 31）每项医嘱应有明确的开具或停止时间。2）医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容。3）每项医嘱开具或停止均应有医师手写或电子签名。a.医嘱单记录不规范或缺，扣 1 分/ 项（处） 。b.书写不清扣 1 分。诊治合理性准确性51）诊疗措施合理
26、、符合医疗原则和规范。2）诊疗过程合理、重要药物、医疗措施调整及时。3）入院与出院主要诊断符合。a.诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现 1 次超扣 15 分。如过程欠合理，调整欠及时的酌情扣 25 分。b.诊断名称书写准确、完整，不使用不通用的中文与英文简称，扣 1 分/处。c.主要诊断的依据不充分，扣 35 分。书写基本要求 21） 错处用双划线划去在其旁修（补）正，有修（补）正人签名和时间，不得刮、粘 、 涂等掩盖或去除原有字迹。2）字迹清楚，病历排序正确，页码标示准确。3）病 历 严 禁 拷 贝 错 误 ， 内 容 应 客 观 准 确 不 得 相 互 矛
27、盾 ， 发 现 1 处 扣2 分 并 累 计 超 扣 。4）已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印。确要重抄、重新打印的要保留原始记录附在本页后。a.修（补）正不符合要求，一处扣 1 分，一处粘贴、涂改扣 2 分，重要部位超扣 510 分，可累计超扣。b.手书字迹潦草视情扣 12 分。页码标示错误或缺扣 1 分/处。病历排序不正确，扣 3 分。c.发现不真实记录、报告，一处超扣 15 分，可累计超扣。d.病历内容缺失或误归入，一页扣 10 分。拷贝导致的严重错误，1 处扣 10 分。打印病历字迹不清、字体小于五号的，扣 2 分/页。e.电子打印病历相应部位须有执业医生手写签名。浙江省病历质控中心制订 检查者 检查日期
