1、May, 2005,Zhejiang University,人 工 肝 治 疗 指 南 （修订讨论稿）,浙江大学医学院附属第一医院 李兰娟,May, 2005,Zhejiang University,肝衰竭治疗原则,早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施。 一般支持治疗 针对病因和发病机制的治疗 预防和治疗并发症 人工肝支持系统Artificial liver support system (ALSS)治疗 肝移植,May, 2005,Zhejiang University,人工肝支持系统的分型,May, 2005,Zhejiang University,为了规范人工肝支持系统
2、的临床应用，中华医学会感染病分会肝衰竭与人工肝学组在二零零二年制定了人工肝治疗指南，经过三年的使用后，现进行了部份修订，供大家讨论。,May, 2005,Zhejiang University,人工肝支持系统的基本设置,May, 2005,Zhejiang University,人工肝支持系统的设置,开展人工肝支持系统治疗的医院必须具备血液净化条件 开展人工肝支持系统治疗必须设有： 治疗室（需达10万级要求） 重症监护病房 医护人员更衣室 污水处理系统 每张病床净使用面积应不少于8平方米,May, 2005,Zhejiang University,人工肝支持系统人员配置,总体人员配备相当于监护
3、室 医师须有执业医师资格并经专科培训,至少一名主任医师或副主任医师、一名主管护师,May, 2005,Zhejiang University,人工肝支持系统设备配置,必备设备 人工肝治疗仪 回路及血浆分离器、胆红素吸附器、 血液灌流器、血滤器、透析器等 可移动治疗床 心电监护仪 血氧饱和度监测仪 水浴箱 输液泵 空气净化器 空调,医院共享的设备 自动生化分析仪 APTT检测仪PCR分析仪 血库,May, 2005,Zhejiang University,人工肝支持系统的治疗适应证、禁忌证和疗效判断,May, 2005,Zhejiang University,人工肝支持系统治疗的适应证,重型病毒
4、性肝炎：原则上以早、中期为好，凝血酶原活动度控制在2040%之间，血小板50109者为宜，晚期重型肝炎和凝血酶原活动度20%者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重。 其他原因引起的肝功能衰竭（包括药物、毒物、手术、创伤、过敏等）。 晚期肝病肝移植术前等待供体及肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。 各种原因引起的高胆红素血症（肝内胆汁淤积、术后高胆红素血症等），内科治疗无效者。 临床医师认为适合人工肝支持系统治疗的其他疾病。,May, 2005,Zhejiang University,人工肝支持系统治疗的相对禁忌证,疾病晚期，出现难以逆转的呼吸衰竭、重度脑水肿伴有脑疝等频危症状者禁用。 有严
5、重全身循环功能衰竭者禁用。 有弥散性血管内凝血状态者禁用，有较重的活动性出血者慎用。 对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高过敏者，应慎用。 妊娠晚期应慎用。 临床医师认为不能耐受治疗的其他情况患者。,May, 2005,Zhejiang University,人工肝支持系统治疗的疗效判断,治疗前后疗效对比以下列指标为评判标准 患者乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状体征的改善 血生化检查示白球蛋白比值改善，血清胆红素下降，胆碱脂酶活力增高 凝血酶原活动度改善 血内毒素下降 血芳香氨基酸和支链氨基酸比值的好转,May, 2005,Zhejiang University,
6、患者出院时的治愈好转率 急性、亚急性重型肝炎以治愈率作为判断标准 乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状消失 黄疸消退，肝脏恢复正常大小 肝功能检查基本恢复正常慢性重型肝炎以好转率作为判断标准 乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状明显好转 黄疸、腹水等体征明显好转 肝功能：白蛋白30g/L，总胆红素降至正常的25倍以下，血丙氨酸氨基转移酶在正常的2倍以内，凝血酶原活动度大于60%,May, 2005,Zhejiang University,人工肝治疗机制和方法,May, 2005,Zhejiang University,清除肝衰竭所产生的各种有害物质 -暂时替代肝
7、脏的解毒功能 补充蛋白质、凝血因子等必需物质 -部分替代肝脏生物合成等代谢功能 改善内环境，纠正水、电解质紊乱创造条件促使残存肝细胞再生，使肝功能得以恢复或等待机会进行肝移植,人工肝支持系统治疗机制,May, 2005,Zhejiang University,非生物人工肝治疗方法,血浆置换（PE） 血浆吸附（PA） 血液灌流 (BP) 血液滤过 (BF) 血液透析(BD) 连续性血液透析滤过 （CHDF） 血液透析吸附（HDA） 血浆滤过透析（PDF）,May, 2005,Zhejiang University,治疗方案组合,CHDF联合PE或PDF,肝肾综合征,重型肝炎伴有,May, 200
8、5,Zhejiang University,基本过程 患者的血液引出体外,经膜式血浆分离器分离血细胞和血浆，弃去含有毒素的异常血浆或血浆中病理成分 患者的血细胞、保留成分和补充的等量新鲜血浆、人血白蛋白等置换液一起回输体内,血浆置换,May, 2005,Zhejiang University,特点 清除: 蛋白结合毒素(如内毒素、未结合胆红素等)、自身抗体、异体抗体、可溶性免疫复合物及抗基底膜抗体 补充: 凝血因子、调理素、白蛋白等多种生物活性物质 类型 单纯血浆置换 选择性血浆置换 适用于重型肝炎等各种肝功能衰竭,May, 2005,Zhejiang University,清除：尿素、肌酐、
9、胍类、中分子物质、酸根和过多的电解质 补充：碳酸氢根、醋酸盐、葡萄糖、电解质等机体所需物质 尤其适用于各种重型肝炎伴有肝肾综合征、肝性脑病、水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱等,按浓度梯度和渗透梯度作跨膜移动,血液透析,May, 2005,Zhejiang University,血液滤过,原理 以对流方式清除血液中过量的水分和有毒物质 清除率与超滤量和筛滤系数有关，而与分子量大小无关 特点 与血液透析相比，血液滤过对中分子物质的清除更为有效 适用于各种重型肝炎伴有肝肾综合征或肝性脑病,May, 2005,Zhejiang University,持续血液透析滤过,模拟肾脏功能缓慢、连续不断的清除水分、中
10、、小分子代谢毒素 保持机体内环境水、电解质、酸碱平衡和血液动力学的稳定性,消除炎症介质、改善营养支持 适用于肝衰竭伴有肾、心、肺等多脏器衰竭,May, 2005,Zhejiang University,血液灌流 /血浆吸附,机理： 含特制活性炭或树脂颗粒的灌流器的吸附清除血液/血浆中的毒素或药物 特点： 对中分子物质及与蛋白结合的物质清除率较高 适用于重型肝炎并发肝性脑病、内毒素血症及急性中毒等,血液灌流,血浆吸附,May, 2005,Zhejiang University,血液透析吸附,血液透析和血液吸附的组合。将精制吸附剂制成悬液充当透析液, 血液流经透析膜的同时也进行了毒物吸附。 Bio
11、logic-DT / DTPF 系统 分子吸附再循环系统（MARS） Molecular Adsorption Recycling System 连续白蛋白净化系统 (CAPS) Continuous Albumin Purification System 普罗米修斯系统 Prometheus system 治疗时血流动力学稳定，有效清除蛋白结合毒素 尤其适合于重型肝炎伴有水电解质紊乱，肝肾综合征,May, 2005,Zhejiang University,人工肝支持系统治疗 并发症及防治,May, 2005,Zhejiang University,出 血,插管处出血：拔除留置管，加压包扎 消
12、化道出血：正确估计出血量，及时予扩容、制酸剂、止血等治疗 皮肤黏膜出血：可表现为鼻衄、皮肤瘀点、瘀斑,根据病情进行对症处理 颅内出血：易出现脑疝而死亡,必需严密观察患者各项生命体征，及时发现、及时抢救,May, 2005,Zhejiang University,凝 血,表现为： 灌流器凝血 留置管凝血 预防和处理： 对管路进行足量肝素化处理 根据患者凝血功能合理掌握肝素的用量在封管时，根据留置管的长度给足肝素量,May, 2005,Zhejiang University,低血压,发生原因有效血容量减少，失血，心源性药物，血浆过敏 ，血液灌流综合征， 血管活性物质 预防及处理 低蛋白血症患者术前
13、或术中输血浆、白蛋白或其它胶体溶液 严重贫血患者在治疗前要补充血液 药物或血浆过敏者预先给予抗过敏治疗 纠正酸碱平衡、水电解质紊乱 治疗心律失常 非心源性低血压应补充血容量，必要时使用升压药 血液灌流综合征可预先服用抗血小板聚集药物，或改用血浆吸附,May, 2005,Zhejiang University,继发感染,管路有关的感染 应作血培养及导管头培养 可采用针对革兰阳性菌的抗生素预防性用药 血源性感染：应特别注意HCV和HIV感染,预防是关键,May, 2005,Zhejiang University,溶血,急性溶血是少见而严重的并发症，严重时可致命 处理 发现溶血后应立即停止血泵，夹住
14、血路导管 已发生溶血的血液含钾量极高，故血路中的血液不能回输 有贫血者应立即补充新鲜血液并给予纯氧吸入 有高血钾、低血压、脑水肿、心功能障碍、电解质紊乱及肾功能急剧恶化者应作相应处理,May, 2005,Zhejiang University,空气栓塞,空气栓塞是人工肝治疗致命并发症之一 预防和处理 严密观察 一旦发现空气进入人体,应立即阻断静脉回路 采用特殊体位 心房抽气 高压氧舱治疗,May, 2005,Zhejiang University,过敏反应,原因：血浆代用品、各种血制品、肝素、鱼精蛋白等均可引起过敏反应 处理 出现轻度过敏者 立即停止输注过敏物质，面罩吸氧，给予抗过敏药物 大片
15、荨麻疹和水肿出现时快速补充液体，防止和治疗低血压 糖皮质激素也可以使用 出现严重低血压、休克、支气管痉挛等症状的患者 迅速开放静脉通路输注大量液体，恢复血容量 纠正缺氧 应用糖皮质激素、氨茶碱、肾上腺素或去甲肾上腺素等,May, 2005,Zhejiang University,人工肝治疗前的护理 耐心心理护理 严密观察病情 药物物品准备 消毒治疗室及仪器 人工肝治疗中的护理 严格遵照操作方法执行并做好消毒隔离 密切观察并发症 人工肝治疗后的护理 监测血生化的改变 监测体温，防止感染 合理饮食，注意饮食卫生 加强血管通路的护理,人工肝支持系统治疗的护理,May, 2005,Zhejiang University,Thanks !,
