1、护理安全案例体会患者，*，女性，初中学历，工人，*岁，因腹痛三天加剧 3 小时于 2011年*月*日 17:00 由急诊收入我科。诊断：急性重症胰腺炎。患者入院后遵医嘱给予一级护理，持续禁食胃肠减压，吸氧，抗炎抑制胰酶分泌抑酸补液等对症治疗。入院后患者生命体征较平稳，腹痛持续加剧，夜间遵医嘱给予NS100ml+杜冷丁 0.1 缓慢静点。患者入院后夜间血压一直持续维持在130/70mmhg 左右波动。当班护士认真按照一级护理的要求，严格执行护理级别制度，至少每半小时巡视一次病房，观察生命体征。患者于凌晨 4 点半时，测血压为 90/60mmhg，当班护士没有立即通知当班医生。理由 1.当班护士认
2、为血压 90/60mmhg 仍属正常血压范畴。2，当班护士顾虑夜班医生工作辛劳，不忍心半夜喊醒通知医生起床。其后果就是未及时进行抢救，错过了最佳的抢救时机，间接地导致了患者的死亡，对患者的死亡负有部分责任，造成了不良的后果。分析技术事故原因： 1.护理学是一门独立的学科，但由于长期依附医疗，使得护理的职责范围不清，病房工作又如流水作业，医生开医嘱，护士执行医嘱，一切都很机械化，使得护士工作缺乏自己的思考判断能力。2。护理业务能力 当班新护士业务理论存在一些不足，专业知识不扎实，应变能力较差，无进修学习机会，造成无法判断疾病的进展和预期。3 护理人员 的编制 护理临床第一线的护士配备不足由于长期
3、超负荷工作及夜间当班，使心理过度疲劳、紧张。过度紧张疲劳使护士身心受到影响，特别是思考判断能力下降，导致降低工作质量，使发生差错事故的几率增加。4.当班护士和医生关系良好，导致护士心疼医生夜起辛苦，自己却又不能判断疾病的进展而酿成悲剧。5. 法律意识薄弱 随着医疗护理技术的突飞猛进，护理任务日渐繁重且责任心 强，涉及的法律问题也越来越多，护士对缺乏医疗安全法制教育，不能意识到自己的一时大意可能造成的后果。防范对策以及改进方法：1.提高护士的业务素质和技术水平 临床实践证明，护士的专业素质与护理差错的发生有着直接的关系，是维护安全护理最重要的基础。因此，千方百计为护士提供各种学习的机会，并且鼓励
4、护士参加各种形式的继续教育，拓宽护士的知识面，不断了解国内外的新知识。只有不断的加强学习，在护理工作中遇到难点、疑点时才会学会观察、分析和判断；同时还要根据具体情况有针对性地进行专业理论与技能的强化培训学习。另外还要适当学习一些关于人文、心理、社会科学方面的知识，以提高与患者的沟通能力。2 增强工作责任心，加强护理核心制度的学习。 严格执行护理技术操作规程。对病人进行操作时严格执行“三查七对” ，防止差错发生。在护理工作中只要认真进行查对，很多差错都是可以避免的。接班时必须认真检查抢救设备仪器是否处于完好状态，严格执行检修制度，如有特殊治疗等交班时必须要认真交接，保证治疗的正常进行，防止延误治
5、疗。 3.合理配置护理人力资源 充足的护士人数也是完成护理工作的必备条件。长期以来由于护士的社会地位低，工作繁重，生活不规律，我院护士结构不稳定，岗位调动频繁，致使临床护士变动大。护士自身综合素质偏低，应根据各个科室的实际情况，合理安排护理人力资源，对护士的排班模式可采取弹性排班制，根据不同时段护理工作量的变化，动态安排人力资源，注重开发护士的潜能，以最少的人力投入提供最大的护理服务。4 组织护士学习有关法律法规和规章制度,如护士条例医疗事故处理条例、医院护理工作管理制度等与护理安全管理有关文件,进行护理案例分析,加强护理人员职业道德教育,树立“以病人为中心,质量第一”的工作理念。要求护士严格执行各项规章制度和护理技术操作常规,加强工作责任心,增强职业责任感,自我保护意识,对病人及家属也进行安全教育,取得病人理解配合。
