1、泌尿专科卫生部内镜诊疗技术培训基地技术能力评价报告申报评价单位名称申报评价 基地名称 泌尿内镜诊疗技术培训基地技术能力评价时间专家组 评价意见中国医师协分内镜医师分会内镜诊疗技术培训基地技术能力评价专家组一、组织管理基本评价（标准分 15 分）评价分： 评价分：、申报单位基本情况评价（标准分 3 分） 评价分：失分原因：、申报专科基本情况评价（标准分 8 分） 评价分：专科类 别科室/基地负 责 人 职务/职称从事内镜工作时间科室医 师内 镜 医 师内镜医师副高职称内镜医师正高职称专科床 位年 门 诊 量年收治 病 人内镜（室）中心面积单 位 建院时间 主管部门医院等 级 床位 职工人数副高以
2、上医技人员年门诊 量收 治病 人 年收入固 定 资 产 总 值开展时间 现完成例 数年 均 手术量开 展内 镜诊 疗项 目主要学术科研成果失分原因：、管理机构情况基本评价（标准分 4 分） 评价分：机 构名 称 分管领导 职务/职称负责人姓 名 职务/职称 专（兼职）从事内镜工作时间管 理人 员 专（兼职） 职务/职称有无相应工作经历管 理 制 度失分原因：二、教学能力基本评价（标准分 15 分） 评价分：、教学管理基本评价（标准分 5 分） 评价分：教学管理负责人 职务/职称 从事内镜工作时间教学工作经 历内镜临床工作经历主要学术科研成果是否制定培训计划教学内容是否分解落实培训教材来源 培训
3、周期年培训医师目标失分原因：、师资能力基本评价（标准分 10 分） 评价分：指导医师姓 名 学 历 职务/职称从事内镜工作时间临床内镜及教学经历与学术科研成果独立完成手术例数及发表学术文章担任教学内容（理论/实践）失分原因：三、培训场地基本评价（标准分 20 分） 评价分：、培训区基本评价（标准分 15 分） 评价分：A、培训区总面积： B、内镜培训基地统一标识系统：有 / 否C、培训基地管理制度（包括培训基地管理人员岗位责任制度）：有 / 无D、培训基地周边环境：好 / 一般 / 差功能室 面积 配套设施情况多媒体教室 多媒体系统、远程教学转播系统、网络视频设备、局域网交换设备小型会议室模拟
4、训练室模拟考核室模拟手术室动物实验室清洗消毒室基地办公室失分原因：、生活区基本评价（标准分 5 分） 评价分：A、生活区周边环境、交通、治安状况： 好 / 一般 / 差B、生活设施：齐备 / 基本齐备 / 差C、膳宿场所卫生及管理状况：好 / 一般 / 差D、培训医师休息、娱乐场所：有 / 无失分原因：四、功能室培训设施基本评价（标准分 50 分） 评价分：功能室名称 面 积 培训设备 附属设施 其 它模拟训练室 腹腔镜基本技能训练器 6 套腹腔镜缝合打结训练器 2 套泌尿内镜训练模型 3 套模拟手术室腹腔镜系统 1 套膀胱镜(电切镜) 系统 1 套动物实验手术床 2 台膀胱肿瘤切除手术训练模型 6 套前列腺电切训练模型 6 套模拟考核室 计算机模拟考核系统失分原因：根据中国医师协会内镜医师分会内镜诊疗技术培训基地建设标准和内镜诊疗技术培训基地技术能力评价细则 ，经专家组现场评价，该院 内镜诊疗技术培训基地 基本要求，评价结论： 中国医师协会内镜医师分会 技术能力评价专家组 组长：（签名）专家组 成员：（签名）专家组 成员：（签名）专家组 成员：（签名）专家组 成员：（签名）二 00 七年 月 日
