1、1上海长安铸造厂“7.16”高处坠落死亡事故调查报告2016 年 7 月 15 日 16 时左右，位于上海浦东大团镇三三公路 555 号上海长安铸造厂内发生一起高处坠落死亡事故。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、 上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定（沪府发200912 号）的要求，以及新区人民政府授权，由浦东新区安全生产监督管理局（以下简称“浦东安全监管局” ）牵头，会同浦东新区总工会、浦东新区 监察局、上海公安局浦东分局、大团镇人民政府，并邀请新区人民检察院组成调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定
2、了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：一、事故基本情况（一）单位基本情况上海长安铸造厂（以下简称“长安铸造厂”）,住所：浦东新区大团镇长安村；类型：个人独资企业；投资人：黄志杰；经营范围：电机产品配件，冷冲模板配件，柴油机配件，铸造来料加工，有色金属加工依法 须经批准的 项目，经相关部门批准后方可开展经营活动 。（二）安全管理长安铸造厂制定了承包商管理制度、 安全作业管理制度（含高处作业）等，未制定安全教育培训制度，对外来从业人员2未进行专门的安全教育培训。二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过2016 年 7 月 16 日，长安铸造厂厂长吴
3、新河安排临时工朱平明和汤兴道进行厂房内已搭建平台上铺地板工作（该平台上原先已满铺大小不一的木板），至 16 时左右，朱平明铺设北侧边缘地板时， 踩到该区域较小尺寸且未固定木板，木板滑移导致朱平明踩空从离地高度 3.2 米的平台横梁间坠落，后脑着地并有出血，现场人员拨打“120”， “120”到现场后立刻将朱平明送往上海浦东医院进行救治，经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）死亡人员情况朱平明，男，身份证号：32108319530295651,江苏兴化人，长安铸造厂临时工。系自然人贺益俊介绍在长安铸造厂从事零活工作，按天计算工资，未签订劳务合同。（二）事故直接经济损失事故善后
4、补偿 65 万元。四、现场勘查情况及鉴定情况（一）事故现场勘查情况1事故现场位于长安铸造厂一车间内正在铺设地板的平台，该平台长 17 米、宽 8.1 米，高 3.2 米，不锈钢制横梁成东西方向排列，横梁之间距离为 46 厘米。平台主要用于存放铸造模具 。2平台上已满一层铺大小不一的木板，木板未做固定处理，3在平台北侧边缘处有一部分木板缺失，缺失部分长约 1.1 米，宽约 0.9 米。3平台木板缺失部分下方现场有血迹，地面上散落着 4 块长约 90 厘米，宽约 28 厘米的木板，总面积与平台木板缺失部分相吻合。（二）上海市浦东医院居民死亡医学证明书主要死亡原因：重症颅脑死亡。五、事故发生原因和事
5、故性质（一）事故发生的原因1.直接原因：朱平明在未采取防护措施情况下高处作业，对危险因素辨识不明，踩踏未固定木板，木板滑移导致朱平明失稳从缝隙间坠落。2.间接原因：4长安铸造厂督促检查本单位安全生产工作不到位，未对满铺木板做固定处理，高处作业未做好相应安全防护措施，未能及时发现和制止施工人员的不安全作业行为。（二）事故性质调查组认为， “7.16”事故是一起一般等级生产安全责任事故。六、事故责任的认定和处理建议（一）对事故责任者的责任认定和处理建议：吴新河，长安铸造厂厂长暨现场管理，违反厂内安全作业管理制度，督促检查本单位安全生产工作不到位，未能及时发现和制止施工人员的不安全作业行为，建议事故
6、单位予以处理。（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议长安铸造厂对临时工未进行安全教育培训，未落实现场安全告知交底，现场安全防护措施不到位，事故隐患排查不到位，违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条、第三十八条、第四十一条的规定，对事故负有责任，建议新区安监局依据给予行政处罚。七、整改防范措施建议长安铸造厂要认真吸取本次事故教训，切实落实安全生产责任制，并着手做好以下几方面工作：（1（要进一步加强对厂内员工及临时工的安全教育培 训，提高安全生产意识，提升安全生产操作技能。（2（要进一步加强对本单位安全生产工作的督促与 检查，及时发现和消除各类生产安全事故隐患。5（3（要进一步完善安全生产管理制度，规 范管理各类作业行为，落 实现场安全管理和安全防护措施，杜绝各类生产安全事故发生。
