1、1沿河土家族自治县妇幼保健院创建二级妇幼保健院自评报告根据铜仁市贯彻落实全面两孩政策改革完善计划生育服务管理实施办法（铜党发201714 号）、铜仁市全面提升医疗卫生服务能力三年行动计划（2015-2017 年）（铜府办发201548 号）、县委县政府关于进一步加快全县医疗卫生事业改革发展的意见（沿党发201627 号）和县人民政府办公室关于印发沿河土家族自治县创建二级妇幼保健院工作实施方案的通知（沿府办发2017107 号）精神，以及今年铜仁市人民政府与沿河县人民政府签订的卫生计生目标责任状和全市妇幼健康服务工作会议安排，我院应于 2017 年成功创建二级妇幼保健院。我院按照我县县委、县政府
2、的统筹部署，于 2016年启动等级创建筹备准备工作，于今年 8 月全面开展等级创建。我院严格对照二级妇幼保健院评审标准(2016 版）(以下简称评审标准细则)，于 10 月 20 日至 26 日，完成了全院等级创建自评工作。现将自评情况报告如下。一、 本院概况我院建立于 1956 年，2011 年从原和平镇河西三街搬迁至现址，现坐落于本县县城团结街道麻阳河街北侧。2015年 1 月本县妇计整合后，我院第二机构名为县妇幼保健计2划生育服务中心，是本县妇幼保健、计划生育业务指导机构，为县财政全额预算的正科级事业单位。编制床位 70 张，开放床位 70 张，编制人数 212 人，实有职工 101 人
3、，业务用房 4500 平方米。现有人员中，编内 78 人，编外 23 人（其他医疗机构抽借调 6 人，编外聘用 17 人），卫生专业技术人员 94 人，副高职称 9 人，中级职称 20 人，初级职称 45 人，医疗保健医师(士）43 人，护士（师）18 人，药剂师（士）3 人，影像师（士）7 人，检验师（士）3 人。现有孕产保健、妇女保健、儿童保健、计划生育技术服务四大业务部，共 31 业务科室，有保健部、医务科、护理部、质控科等 16 个职能科室。现有四维数字彩超、奥林巴斯腹腔镜、超声波妇科治疗仪等医疗保健设备。当前开展妇产科、儿内科、计划生育科常见病诊疗和常规妇幼保健业务工作。2016 年
4、业务总收入 510 万元，2017 年 1-10 月业务收入 315 万元。二、全县高度重视，全力协同创建我县县委县政府高度重视我县二级妇幼保健院创建工作，将我县创建二级妇幼保健院，作为彻底扭转全县妇幼健康工作态势、促进全县卫计计生事业跨越发展的突破口来抓，作为尽快提升全县医疗卫生服务能力、提高人民群众满意度和决战脱贫攻坚、决胜全民小康的“补短板”工作来抓，各项投入空前加大。一是县人民政府成立了以县3长为组长、分管副县长为常务副组长、24 个部门为成员单位的创建工作领导小组，负责我县创建工作的决策部署、组织实施和协调指导，建立了领导有力、各尽其责、联合协作的协同创建工作机制，为创建工作顺利推进
5、提供了有力保障。二是全县创建工作围绕“扩规模、提质量、强安全、升满意度”四个方面，高效齐头并进、强势整体推进。我县筹措了资金 6 亿多元，按三级妇保院标准，在本县思州新区启动本院新院建设。投入资金 2000 多万元，开展本院现用业务用房装修改造、数字化医院建设、医疗设备更新添置和紧缺急需医学专业人才补充等。三是本院严格坚持 PDCA 质量环原理，众志成城、克难攻坚，全力高效开展创建工作。整体完成建章立制、全员培训、全面执行、定期检查、问题改进等等级创建阶段性工作，始终坚持标准导向、问题导向、责任导向，持续改进全院工作。三、全院按照标准细则，坚持 PDCA 质量环原理，持续改进全院工作。（一）健
6、全组织架构，细化明确职责任务根据妇幼保健院机构设置指南和评审标准细则要求，调整组建了四大业务部、公共医学部、管理服务部共 6 个部 47 个科室，细化明确和调整理顺了院、部、科、室职责，突出强化了院长作为全院工作质量、安全、服务对象满意度和整体建设第一责任人责任。建立了以院长为中心，院、4部、科、室纵向，和院级、部际、科际、室际之间横向网络化、无障碍的院内工作联动协同机制。成立了创建工作专班，将创建条款、特别是核心条款，逐章分解到人，逐节细化到人，逐条落实到人。院长全身心解决硬件规模和核心条款“致命短板”问题和重大事项,横向协调、向上汇报解决等创建有关的主要重大问题。近三年来，全院整体建设加速
7、度推进，全院全面工作质量和安全快速改进，无非正常死亡病例，零医疗事件、零医疗事故、零安全事故事件、零信访上访件。（二）全面建章立制全面建立健全和修订完善了科室的各类制度778条，预案123个，职责权限文件193个，流程203个，工作规范、常规、指南170个，医疗核心制度18条，护理核心制度16条。正建设科室图书柜，添置了书籍97本（套）。在建全院电子图书馆，全院全员将随时随地将可上网阅读。全面建章立制，保障了全院工作有规可循、有章可依，为全院工作规范化、制度化创超了先决条件。（三）全院全员培训学习针对我院干部职工各自业务基础知识、创建相关知识严重不足问题，为提高工作执行力，我院高频度扎实开展了
8、院内集中培训（training）学习，大力度外派人员进修培训，即具体工作中，实际按 PTDCA 循环执行。当前，院5级集中培训学习 14 期，累计达 473 人次，达 43 课时。今年外派培训进修学习 10 人。达到了紧缺什么人才，就快速培训培养什么人才，紧缺什么知识，就紧急补充什么知识的目的。全院全员培训学习，为执行制度规范创造了前提条件。（四）认真执行，严格检查，持续改进 等级创建开展以来，全院全员结合各自岗位实际，按照勤学、笃行、能写、会道四项任务，坚持学到会行、行到规范、写到完善、道到会讲，持续提升了工作能力、规范了工作行为、完善了档案表册、改善了服务质量。已开展院内检查 3 次，提出
9、改进意见累计 62 条，科室改进问题 78 个，建立各类档案 948 个。院级已不断攻坚克难，努力同步解决事关创建的重大困难和问题。当前，院级正在开展业务用房装修改造、数字化医院建设、设备设施更新添置、紧缺人员补充充实、骨干人才培养等服务功能健全、服务能力提升方面的各项工作。4、自评结果核心条款自评结果条款名称 条款总数 已达到数 已达到率 3 个月预达数 3 个月预达率C 38 21 55.2% 38 100%B 38 4 10.5% 24 63.1%A 38 2 5.2% 14 36.8%6第一章到第五章自评结果章节 条款名称 条款总数 已达到数 已达到率 3 个月预达数 3 个月预达率C
10、 21 12 57% 17 80%B 20 3 15% 15 75%第一章A 19 1 5.3% 9 47.3%C 38 18 47.3% 38 100%B 38 11 28.9% 33 86.8%第二章A 38 1 2.6% 19 5.2%C 361 126 34.9% 307 85%B 344 23 6.6% 190 69%第三章A 275 3 1% 99 36%C 40 11 27.5% 38 95%B 36 2 5.5% 13 36.1%第四章A 20 0 0 4 20%C 83 27 19.2% 75 90.3%第五章B 83 11 13.2% 52 62.6%A 81 4 4.9%
11、 28 34.5%5、全面快速整改，确保及时达标我院将根据本次自查自评情况，和省、市、县提出的工作要求，对照评审标准细则，结合我县工作实际，针对性地全面全力快速整改，确保创建成功。自评结果汇总条款名称 条款总数 已达到数 已达到率 3 个月预达数 3 个月预达率C 543 194 35.7 475 87.4B 521 50 9.6 303 58.1A 434 9 2 159 36.67（一）快速填平补齐业务空白于 11 月份全面完成业务用房装修改造、设备更新添置、数字化医院建设、人员调配补充等系列工作，于 12 月份全面开展产科业务和孕保、儿保、妇保等相关业务，确保业务功能填平补齐、快速达标。（二）坚持 PDCA 质量环管理，扎实彻底持续改进全院全面工作全院继续全力围绕“扩规模、提质量、强安全、升满意度”四个方面重点，坚持周密安排、上下联动、协调创建，和以评促建、以评促管、以评促改并举思路，扎实彻底持续改进各项工作，及时完成迎接评审各项任务。沿河土家族自治县妇幼保健院2017 年 10 月 26 日
