1、“留守儿童之家”管理者心理健康教育专题培训项目潜在参训人员调查问卷市县： 学校： 姓名：本调查问卷为匿名形式，旨在了解参与本次“留守儿童之家”管理者的一些情况，调查结果仅作为培训管理、考评的资料，不涉及对你个人及单位的具体评价，请你不要有任何顾虑。请你根据自己的实际情况如实填写。填写时如遇选择，在相应选项上打勾即可，真诚地感谢你的支持！一、你的基本情况性别：男 女年龄：20一29岁 30一39岁 40一45岁教龄：1一5年 6一10年 11一15年 16一20年 21年以上学历：中师、中专 大专 本科 研究生职称：中（小）学三级 中（小）学二级 中（小）学一级 中（小）学高级 中（小）学特级二
2、、关于培训的调查（可以多选）1、 下面是你参加这次培训的可能目标，请选择与你情况相符的目标，并按重要性排序： 自身发展 学生发展 工作进步 晋级升职 获得福利 完成任务2、 你参加培训最希望达到的目的是 更新学科基础知识和学科前沿知识 提高专业水平提高教育理论水平提高教育教学能力老师：您好！为了圆满完成这次培训活动，希望您能如实填写本问卷，请务必于11月22日前将调查问卷及作业发至。感谢您的支持和配合！提高教育科研能力3、 你参加培训最迫切需要开设的培训内容是 心理健康教育理论 心理咨询与辅导技能 科研方法 学科知识 管理技能 多媒体教学水平4、 参加培训，你认为最好的形式是 专家讲座 观摩示
3、范课 理论学习 经验交流 课题研究 参观考察 小组讨论 案例分析 其它5、你认为培训者最重要的是 讲课幽默风趣，有吸引力理论功底深厚 能理论联系实践 善于与学员交流 教学能力强其它（请说明）： 6、你认为目前影响自己业务素质提高的主要原因是 学科基础不牢进修学习不够 教育科研缺乏 学校管理者不重视家庭的拖累教学资源缺乏其它三、关于心理健康业务情况的调查1、你对心理健康教育课程了解情况如何？不知仅有所耳闻 有所了解比较了解非常了解2、你在进行心理健康教育工作方面的情况如何？从未进行 在课堂教学中有所穿插 进行过系统的心理健康教育3、你目前与心理健康教育工作的关系是无关系心理健康教育工作爱好者 学
4、校兼职工作者学校专职工作者4、你在接受心理健康教育相关的培训方面的情况如何？在国内专业机构学习过相关的理论课程 接受过自我分析或自我体验在国外的专业机构学习或进修 参加过由国内单位举办的系统连续培训项目（即在几年中连续多次进行的培训项目）参加过由国外单位举办的系统连续培训项目 参加短期培训班 接受过专业人员督导其他（请写出） 5、你从事心理治疗或咨询工作的时间： 年6、你在选择使用某种心理健康服务的方法时，以下因素对你的选择有多少影响？在相应栏目下划。对你选择使用何种方法有多大影响因 素 没什么影响 有一定影响 影响很大 有决定性影响接受服务的对象反馈好）有利于双方关系的建立操作简单明确易于来
5、访者理解自己接受过较多该方法的培训服务对象的特点（年龄、受教育程度、个人偏好等）服务对象的经济状况要应对的问题的类别要应对的问题的严重程度服务的不同阶段7、你开展心理健康教育的方式是课堂教学专家讲座团体辅导户外心理拓展训练现场心理测量与咨询制作宣传栏或心理健康报等宣传方式发动受教育者自主举办各种心理健康讲坛、沙龙等其他 8、在专业工作上遇到困难，你会（可多选）向学校领导求助向本校心理教师求助向外校心理教师求助向上级业务部门求助其他9、你每周接待咨询的值班时间未接待过1小时以下13小时35小时5小时以上10你获得心理咨询师资格证书情况。心理咨询师三级心理咨询师二级未获得心理咨询师资格证获得其他资
6、格证 四、你单位心理健康教育进行情况1、学校领导对你心理健康教育工作的支持情况非常支持比较支持不太支持很不支持2、你所在学校心理教师的人数专职：4个及以上 3个 2个 1个 0个兼职：4个及以上 3个 2个 1个 0个3、学校心理咨询室的建设情况很好，功能齐全 较好，功能基本齐全不太好，有时会影响咨询效果 很差（或没有专门的心理咨询室） 没有4、你们学校拥有心理咨询室的情况。没有 一间 两间 三间及以上5、你们学校心理咨询室的地理位置。非常显眼的位置,所有学生都知道比较显眼的位置,大部分学生都知道不太显眼的位置,只有少部分学生知道学校没有心理咨询室6、你们学校心理咨询室学生心理档案的保存情况每个学生都有专门的心理档案只有到咨询室咨询过的学生才有心理档案只有少部分问题明显的学生才有心理档案没有建立心理档案
