1、1水务工程质量安全监督申请单天河区水务工程质量安全监督站：我单位负责建设的_工程，已完成施工准备工作，计划开工。按照建设工程质量管理条例 、 建设工程安全生产管理条例和广州市水务工程质量监督管理办法等有关规定，先到你站申请办理工程质量安全监督手续。附：申报材料清单建设单位质量安全管理人员：_联系电话：_单位主管：_ 填表人：_报监联系人：_ 联系电话：_申请单位（盖章）年 月 日2天河区水务工程质量安全监督申报材料清单（已备材料在打口“” ） 1、 广州市水务工程质量安全监督书一式二份（盖章） （附电子文档） ； 2、工程建设项目审批手续（一份） （规划许可证、初设批文等） ；（复印件） 3、
2、施工、监理中标通知书（或委托书） ；（复印件） 4、项目法人（或建设单位）与代建查勘、设计、监理、施工单位签订的合同副本（一份）5、勘查设计单位及有关人员资格证书（复印件盖红章） （1）勘查设计单位营业执照、资质证书 （2）勘查设计单位人员资格证书：项目负责人及专业注册建筑师证。6、监理单位及有关人员资格证书（复印件盖红章） （1）监理单位营业执照、资质证书； （2）监理人员（项目总监、副总监、专业监理工程师、安全监理员等）资格证书及注册执业证书；7、施工单位及有关人员资格证书（复印件盖红章） （1）施工单位营业执照、资质证书； （2）分包单位营业执照、资质证书； （3）施工单位安全生产许可证
3、； （4）施工人员（项目经理或建造师、技术负责人、施工员、现场安全专管员等）资格证书及注册执业证书。 8、施工图及设计文件审查意见书；（复印件） 9、施工图及设计文件（含工程地质勘探及水文地质资料） （原件）口 10、施工组织设计（方案） （原件）口 11、监理规划（监理实施细则） （原件）12、安全生产有关资料（原件） （1）施工现场安全防护设施搭设（设置）计划，附工地现场总平面布置图； （2）拟进入施工现场的大型机械设备的型号、数量； （3）安全作业环境及安全措施所需费用支付计划； （4）建设单位向施工企业提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、通信等地下管线资料交接情况； （5）有度汛
4、要求的，应提交工程度汛措施方案； （6）特殊作业人员上岗证； （7）施工机具进场及安装使用管理制度； （8）生产安全事故应急救援预案； （9）危险性较大的分布、分项、单元工程。口 13、其他。3监督号：天河区水务工程质量安全监督监督书工程名称：建设单位： （盖章）负责人： （签名）监督单位： （盖章）负责人： （签名）年 月 日4工程名称 建设地点主管部门设计任务书批准机关、时间、文号初设和总概算批准机关、时间、文号投资包干协议签订单位、时间工程规模和主要建设内容危险性较大的分布、单元工程概算投资 （万元） 建安量 （万元）工程投资中标价 （万元） 安全费用 （万元）土方 （万立方米）石方 （
5、万立方米） （其中浆砌石： 万立方米）混凝土 （万立方米）主要工程量金属结构 （吨）管道长度5计划工期 开工日期： 年 月 日 竣工日期： 年 月 日名称姓名 姓名建设单位 项目 负责人 电话项目安全 负责人 电话名称资质等级 等级证书编号姓名 职称（职务）勘查、测量 单位项目 负责人 电话名称资质等级 等级证书编号姓名 职称（职务）设计单位项目 负责人 电话名称资质等级 等级证书编号姓名 注册监理工程 师证项目总监电话 安全生产考核 合格证姓名 注册监理工程 师证项目总监代表 电话 安全生产考核合格证姓名 注册监理工程 师证专业监理电话 安全生产考核 合格证姓名 注册监理（员） 工程师证监理
6、单位安全 监理员 电话 安全生产考核合格证6工程质量安全监督单位审查意见名称营业执照号 安全许可证号资质等级 资质等级证书 号姓名法人代表 （安全领导责任人）电话职务（职称）姓名法人代表 现场代理人电话职务（职称）姓名 职务（职务）项目经理 （安全直接领导责任人） 电话 安全生产考核 合格证姓名 职务（职务）现场施工员电话 安全生产考核 合格证姓名 职务（职务）承包施工单位现场安全专管员电话 安全生产考核 合格证7工程质量安全监督 单位审查意见名称营业执照号 安全许可证号资质等级 资质等级证书 号姓名法人代表 （安全领导责任人）电话职务（职称）姓名法人代表 现场代理人电话职务（职称）姓名 职务
7、（职务）项目经理 （安全直接领导责任人） 电话 安全生产考核 合格证姓名 职务（职务）现场施工员电话 安全生产考核 合格证姓名 职务（职务）承包施工单位现场安全专管员电话 安全生产考核 合格证8工程质量安全监督 单位审查意见工程质量管理目标 单元工程合格率 100%安全生产目标 无质量安全事故，死忙人数为零姓名 电话职称（职务）监督站负责人质量安全监督员证书号姓名 电话职称（职务）项目负责人质量安全监督员证书号姓名 电话职称（职务）质量监督员质量安全监督员证书号姓名 电话职称（职务）质量监督员质量安全监督员证书号姓名 电话职称（职务）质量安全监督人员安全监督员质量安全监督员证书号指定单位负 责 人监督检测电 话监督时间 自 年 月 日 至 年 月 日9备注填表说明：建设单位在申报工程开工前，应按水务工程质量安全监督部门要求，备齐规定有关资料，填报广州市水利水电工程质量安全监督书 （初稿）到所属市（区、县级市） （农林、农业）水利（务）句质量安全监督站办理质量安全监督手续。由质量安全监督站对监理单位、施工单位提出审查意见确定工程质量安全目录，质量安全监督形式，质量安全监督人员及检测单位等。质量安全监督书一式六份，质量安全监督站、建设单位各存三份。10
