1、带状疱疹后神经痛的处理,概述,定义：带状疱疹后神经痛(postherpeticneuralgia,PHN)即带状疱疹(herpeszoster,HZ)后伴有皮肤节段变化的疼痛，对发病时期不做规定临床表现：持续性烧灼样痛、阵发性刺痛、针刺样痛、触诱发痛,概述,发病率： 带状疱疹的发病率在千分之一点四到千分之四点八之间 HZ的患者中约有10%并发PHN 60岁以上的患者发病率高达50%-75%,约有50%的患者并未得到有效、规范、合理的治疗，带状疱疹后神经痛的预防及治疗已经成为目前重要的问题,带状疱疹后神经痛的预防措施,及时有效的抗病毒治疗：加快HZ急性期疱疹的消散、促进皮损愈合、控制炎症和减轻临
2、床症状 降低PHN的发生率 目前常用的药物包括：阿昔洛韦、泛昔洛韦、万乃洛韦,抗病毒药原则,皮疹出现前72小时给药，在HZ的前驱期或皮疹出现前48小时内给药效果更好 一般使用7天，在重型HZ抗病毒药物可连续给药10-14天,阿昔洛韦：250mg，口服，5次/天，7天，或静脉点滴10-15mg/Kg, q8h,大剂量疗法：800mg，口服，5次/天，7天 泛昔洛韦：250mg , 口服，3次/天，7天，大剂量疗法：500mg，口服，3次/天，7天 万乃洛韦：500mg，口服，3次/天，7天，大剂量疗法：1000mg，口服，3次/天，7天,适量应用皮质激素,早期应用小剂量皮质类固醇可预防或减少带状
3、疱疹后神经痛的的发生率 小剂量应用皮质类固醇不会引起感染扩散,三环类抗抑郁药,小剂量阿米替林可缩短带状疱疹疼痛的持续时间 降低带状疱疹后神经痛的发生率,及早的神经阻滞治疗,阻止病毒的逆行转运，急性期可预防PHN的发生 阻断疼痛的恶性循环 阻断交感神经支配脊神经的营养血管扩张,神经阻滞治疗的治疗原则,今早采用 一般持续7-12天，或更长 以患者的疼痛减轻和睡眠改善为成功,星状神经节阻滞：头颈、上肢及颜面部有效 硬膜外阻滞：T4以下可以在PHN相应节段行硬膜外阻滞 椎旁神经根阻滞：在PHN相应的神经支配区行神经根给药阻滞,早期应用更昔洛韦、强的松等联合治疗老年人带状疱疹，其皮损愈合及止痛时间均缩短
4、，带状疱疹后神经痛的发生率降低 疫苗接种：活的okastrain疫苗被用于预防水痘和带状疱疹,带状疱疹后神经痛的治疗,原则：综合治疗 主要目标：缓解疼痛改善睡眠提高生活质量,药物治疗,抗抑郁药：三环类药物是用于PHN规范化治疗“信价比”最高的药物，尤其是缓解持续性烧灼痛：阿米替林 可能的机制是阻断增强神经传导的神经元，其还能封闭a-肾上腺受体和钠离子通道，针对PHN发挥作用,抗惊厥药物：似乎是治疗PHN针刺样痛最有效的药物 主要是通过各种不同的途径抑制受损的初级感觉神经元及其轴突异位冲动的产生和传导 最常用的药物为卡马西平和加巴喷丁,加巴喷丁给药方法：滴定+维持=疗程7周 1800mg组：30
5、0mg/1d-1200mg/4d-维持7d-1500mg/8d-1800mg/9d-维持14d-维持5w 2400mg组：1800mg/14d-2100mg/15d-2400mg/16d-维持5w,镇痛药：以吗啡为代表的麻醉镇痛药及非麻醉性镇痛药：包括曲马多、生物碱类、NSAIDS 镇静药：吩噻嗪类及苯二氮卓类药物本身不能有效治疗PHN，但是因其有抗焦虑及止吐作用，可以与三环类及止痛药物协同使用,NMDA受体拮抗剂： 氯胺酮作为一种NMDA受体的非竞争性拮抗剂，既可以全身使用也可以局部使用 有报道长期口服应用于PHN镇痛达4年之久,利多卡因：0.5mg/Kg静脉输注，2小时内用完，可明显减轻疼
6、痛和痛觉超敏 美西律：对标准治疗无效或不能耐受的病人最为实用，可先使用局麻药静脉输注，然后将口服美西律作为一种后续治疗方法,物理治疗,激光治疗：微波具有增加局部血液循环，加速新陈代谢，降低感觉神经兴奋性的作用 微波治疗：采用氦-氖亚激光治疗，早期应用低能量激光照射可预防PHN的发生,局部治疗,局麻药：利多卡因、丁卡因等加用解热镇痛药（aspirin）制成贴剂用于患处，曾受到较好效果 单纯5%的利多卡因制成无纺膏，用于患处，对于PHN疼痛和痛觉超敏，止痛时间可达12小时，且无全身副作用,辣椒素：长期应用可以使神经某种的P物质或其他储存物质耗竭，从而减少或消除刺激从低级中枢到高级中枢的传导,神经阻
7、滞治疗,交感神经阻滞：颈脊神经分布区水平以上的PHN可选择星状神经节阻滞 胸腰脊神经分布区的PHN可选用同节段的交感神经从阻滞,鞘内注射甲基强的松龙：蛛网膜下腔注射甲基强的松龙60mg和3%的利多卡因3ml，每周一次共四周，随访2年，发现痛觉明显减退，镇痛药物的用量可明显减少,电离子导入法,是一种有效的经皮给药的方法，可有效地减少口服给药和静脉用药的不良反应 利用交流电加偏移直流电的方法进行离子导入，稳定皮肤阻值从而稳定皮肤表面模参数，使药物导入流量保持基本稳定,Ozawa等报道用利多卡因和醋酸强的松龙离子电透入治疗顽固性PHN197例，90.7%患者经治疗后疼痛明显减轻，生活可自理,长效脊神
8、经阻滞和破坏术,脊神经根阻滞或破坏： 神经根部注药，使神经发生变性，从而达到神经阻滞治疗的目的 抗肿瘤药丝裂霉素能引起神经根可逆性变性，亚甲蓝也因类似作用应用于临床 抗肿瘤药物阿霉素神经鞘内注射,神经毁损：是治疗PHN最为直接的办法 经以上治疗均无效或神经阻滞治疗维持时间很短（少于3天）可以考虑行感觉神经干、神经根、神经节毁损 一般采用射频温控热凝术行神经毁损,心理治疗,应高度重视PHN患者的心理治疗 打断疼痛抑郁疼痛加重严重抑郁的恶性循环，防治患者出现自杀倾向 包括安慰剂疗法和行为认知疗法,其他治疗,脊髓电刺激 脑部电刺激方法 手术疗法,结论,早期确诊 定下切合实际的目标，并与患者及家属充分沟通 完全消除疼痛非常困难，但联合应用多种治疗办法可以减轻疼痛,
