中国髋、膝关节置换术加速康复--围术期管理策略专家共识.pdf

1、 中华骨与关节外科杂志 2016 年2 月 第9 卷 第1 期 ChineseJournalofBoneandJointSurgery Vol.9,No.1,Feb2016 共同第一作者 * 通信作者 ： 刘斌 ， E-mail ： ； 孙学礼 ， E-mail ： ； 王坤正 ， E-mail ： ； 邱贵兴 ， E-mail ： ； 裴福兴 ， E-mail ： 专家共识 文 章 编 号 ： 2095-9958 （2016 ） 02- -09 DOI ： 10.3969/j.issn.2095-9958.2016.01-01 编 者 按 编 者 按 ： ： 国 家 卫 生 和 计

2、 划 生 育 委 员 会 （ 以 下 简 称 “ 国 家 卫 生 计 生 委 ” ） 公 益 性 行 业 科 研 专 项 关 节 置 换 术 安 全 性 与 效 果 评 价 项 目 组 （ 以 下 简 称 “ 项 目 组 ” ） 建 立 了 涵 盖 26 家 项 目 组 医 院 和 50 家 推 广 医 院 数 据 库 。 根 据 要 求 ， 该 项 目 完 成 后 需 建 立 一 套 相 关 的 专 家 共 识 。 为 此 ， 项 目 组 和 中 华 骨 与 关 节 外 科 杂 志 联 合 中 华 医 学 会 骨 科 学 分 会 关 节 外 科 学 组 、 中 国 医 疗 保 健 国 际 交

3、 流 促 进 会 骨 科 分 会 关 节 外 科 委 员 会 ， 组 织 国 内 相 关 专 家 对 数 据 资 料 进 行 整 理 、 分 析 与 挖 掘 ， 并 召 开 了 多 次 多 学 科 专 家 讨 论 会 ， 同 时 结 合 国 内 外 相 关 文 献 ， 遵 循 循 证 医 学 原 则 ， 起 草 并 完 成 了 中 国 髋 、 膝 关 节 置 换 术 加 速 康 复 围 术 期 管 理 策 略 专 家 共 识 ， 本 共 识 涉 及 总 体 策 略 、 贫 血 诊 治 、 疼 痛 与 睡 眠 管 理 、 血 栓 管 理 、 血 液 管 理 等 内 容 ， 具 体 细 化 为 已

4、 发 表 的 中 国 髋 、 膝 关 节 置 换 术 围 术 期 抗 纤 溶 药 序 贯 抗 凝 血 药 应 用 方 案 的 专 家 共 识 、 本 刊 同 期 发 表 的 中 国 髋 、 膝 关 节 置 换 术 加 速 康 复 围 术 期 贫 血 诊 治 专 家 共 识 ， 以 及 将 陆 续 发 表 的 中 国 髋 、 膝 关 节 置 换 术 加 速 康 复 围 术 期 疼 痛 与 睡 眠 管 理 专 家 共 识 、 中 国 髋 、 膝 关 节 置 换 术 加 速 康 复 心 血 管 病 患 者 围 术 期 血 栓 管 理 专 家 共 识 等 系 列 共 识 。 中国髋 、 膝关节置换术加

5、速康复 围术期管理策略专家共识 国家卫生计生委公益性行业科研专项 关节置换术安全性与效果评价 项目组 中华医学会骨科学分会关节外科学组 中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会 周 宗 科 1 翁 习 生 2 曲 铁 兵 3 张 先 龙 4 严 世 贵 5 曹 力 6 朱 振 安 7 廖 威 明 8 钱 齐 荣 9 杨 柳 10 朱 庆 生 11 吴海山 9 史 占 军 12 黄 伟 13 赵 建 宁 14 钱 文 伟 2 廖 刃 15 刘 斌 15* 孙 学 礼 16* 王 坤 正 17* 邱 贵 兴 2* 裴 福 兴 1* （1. 四川大学 华西医院 骨科 ， 成都610041 ；

6、 2. 中国医学 科学院 北京协和 医学院 北京协和 医院骨科 ， 北京100730 ； 3. 北京 朝 阳 医 院 骨 科 ， 北 京100020 ； 4. 上 海 市 第 六 人 民 医 院 骨 科 ； 上 海200233 ； 5. 浙 江 大 学 第 二 附 属 医 院 骨 科 ， 杭 州310009 ； 6. 新 疆 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 骨 科 ， 乌 鲁 木 齐830054 ； 7. 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 第 九 人 民 医 院 骨 科 ， 上 海200011 ； 8. 中山大学 附属第一 医院骨科 ， 广州510080 ； 9. 上海长征

7、医院骨科 ， 上海200003 ； 10. 第三军医 大学西南 医院骨科 ， 重庆 400038 ； 11. 第 四 军 医 大 学 西 京 医 院 骨 科 ， 西 安710032 ； 12. 南 方 医 科 大 学 南 方 医 院 骨 科 ， 广 州510515 ； 13. 重 庆 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 骨 科 ， 重 庆400016 ； 14. 南 京 军 区 总 医 院 骨 科 ， 南 京210002 ； 15. 四 川 大 学 华 西 医 院 麻 醉 科 ， 成 都610041 ； 16. 四川大学华西医院精神科 ， 成都610041 ； 17. 西安交通大学医学院第

8、二附属医院骨科 ； 西安710004 ） 【 【 摘 要 摘 要 】 】 加 速 康 复 外 科 （enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS ） 是 采 用 有 循 证 医 学 证 据 证 明 有 效 的 围 术 期 处 理 措 施 ， 降 低 手 术 创 伤 的 应 激 反 应 、 减 少 并 发 症 、 提 高 手 术 安 全 性 和 患 者 满 意 度 ， 从 而 达 到 加 速 康 复 的 目 的 。ERAS 在 髋 、 膝 关 节 置 换 术 （totalhip/kneearthroplasty,THA/TKA ） 中 的 重 点 在 于 提 高 手 术 操

9、 作 技 术 和 优 化 围 术 期 管 理 ， 包 括 减 少 创 伤 和 出 血 、 优 化 疼 痛 与 睡 眠 管 理 、 预 防 感 染 、 预 防 静 脉 血 栓 栓 塞 症 （venousthromboembolism,VTE ） ， 以 及 优 化 引 流 管 、 尿 管 和 止 血 带 的 应 用 等 。 通 过 查 阅 文 献 ， 基 于 国 家 卫 生 计 生 委 公 益 性 行 业 科 研 专 项 关 节 置 换 术 安 全 性 与 效 果 评 价 项 目 组 数 据 库 大 样 本 数 据 分 析 ， 遵 循 循 证 医 学 原 则 ， 经 过 全 国 专 家 组 反

10、复 讨 论 ， 编 辑 整 理 完 成 本 共 识 ， 供 广 大 骨 科 医 师 在 临 床 工 作 中 参 考 应 用 。 本 共 识 主 要 内 容 包 括 ： 患 者 教 育 、 营 养 支 持 、 麻 醉 管 理 、 微 创 操 作 理 念 、 围 术 期 血 液 管 理 、 预 防 感 染 、 预 防VTE 、 优 化 镇 痛 方 案 、 睡 眠 管 理 、 优 化 止 血 带 应 用 、 伤 口 管 理 、 优 化 尿 管 应 用 、 预 防 术 后 恶 心 呕 吐 （postoperativenau- seaandvomiting,PONV ） 、 功能锻炼 、 出院后管理和随

11、访管理 。 【 【 关键词 关键词 】 】 加速康复 ； 全髋关节置换术 ； 全膝关节置换术 ； 围术期管理 Expert consensus in enhanced recovery after total hip and knee arthroplasty in Expert consensus in enhanced recovery after total hip and knee arthroplasty in China: perioperative management China: perioperative management ProjectgroupfortheNatio

12、nalHealthandFamilyPlanningCommissionspublic-benefitproject:thesafetyand effectassessmentofjointarthroplasty JointSurgerySocietyofChineseOrthopaedicAssociation JointSurgeryCommitteeofOrthopedicsBranchofChinaInternationalExchangeandPromotiveAssociationfor MedicalandHealthCare ZHOUZongke 1 ,WENGXisheng

13、 2 ,QUTiebing 3 ,ZHANGXianlong 4 ,YANShigui 5 ,CAOLi 6 ,ZHU Zhenan 7 ,LIAOWeiming 8 ,QIANQirong 9 ,YANGLiu 10 ,ZHUQingsheng 11 ,WUHaishan 9 ,SHIZhanjun 12 , HUANGWei 13 ,ZHAOJianning 14 ,QIANWenwei 2 ,LIAORen 15 ,LIUBin 15* ,SUNXueli 16* ,WANGKunzheng 17* , 0001 中华骨与关节外科杂志 2016 年2 月 第9 卷 第1 期 QIUGui

14、xing 2* ,PEIFuxing 1* (1.Orthopedics Department, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041; 2.Orthopedics Department, Peking Union Medical College Hospital, CAMS 3.Orthopedics Department, Beijing Chaoyang Hospi- tal, Beijing 100020; 4.Orthopedics Department, Shanghai Sixth Peoples Hosp

15、ital, Shanghai 200233; 5.Orthopedics Depart- ment,SecondAffiliatedHospital,ZhejiangUniversity,Hangzhou310009;6.OrthopedicsDepartment,FirstAffiliatedHospi- tal, Xinjiang Medical University, Urumchi 830054; 7.Orthopedics Department, Shanghai Ninth Peoples Hospital, Shanghai Jiao Tong University School

16、 of Medicine, Shanghai 200011; 8.Orthopedics Department, FirstAffiliated Hospital, Sun Yat- Sen University, Guangzhou 510080; 9.Orthopedics Department, Shanghai Changzheng Hospital, Shanghai 200003; 10.Or- thopedics Department, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038;

17、 11.Orthopedics Depart- ment, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xian 710032; 12.Orthopedics Department, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515; 13.Orthopedics Department, First Affiliated Hospital, Chongqing Medi- cal University, Chongqing 400016; 14.Ortho

18、pedics Department, General Hospital of Nanjing Military Region, Nanjing 210002;15.DepartmentofAnesthesiology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041;16.DepartmentofPsy- chiatric,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041;17.OrthopedicsDepartment,SecondAffiliatedHospital, XianJiaoTon

19、gUniversitySchoolofMedicine,Xian710004) 【 【Abstract Abstract 】 】Enhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)isdefinedthateffectiveperioperativemanagementtherapiesprovedby evidence-basedmedicineisappliedtoreducethestressreactionandcomplicationscausedbysurgeryandimprovetheopera- tion safety and patients satisfa

20、ction. Enhanced recovery after total hip/knee arthroplasty (THA/TKA) focus on the improve- ment of surgical techniques and optimization of perioperative management, including reducing surgical trauma and blood loss,managingpain,preventinginfectionandvenousthromboembolism(VTE),optimizingtheuseofdrain

21、agetube,catheter andtourniquet.Bymeansofreadingliteraturesandexpertgroupdiscussion,basedonthedatabaseoftheprojectgroupforthe “NationalHealth and Family Planning Commissions public-benefit project: the safety and effect assessment of joint arthro- plasty“ and evidence-based medicine, we compile this

22、consensus which mainly contains patients education, nutritional sup- port, anesthetic management, concept of minimally invasive operation, perioperative blood management, prevetion of infec- tion, VTE and postoperative nausea and vomiting (PONV), optimization of analgesia, sleep management, wound ma

23、nage- ment,functionalexerciseandpostoperativefollow-upmanagement.Wehopethatthisconsensuswoundgivesomehelptoor- thopedicsurgeon. 【 【Key words Key words 】 】Enhanced Recovery After Surgery (ERAS); Total Hip Arthroplasty (THA); Total Knee Arthroplasty (TKA); PerioperativeManagement 加 速 康 复 外 科 （enhanced

24、 recovery after surgery, ERAS ） 是 采 用 有 循 证 医 学 证 据 证 明 有 效 的 围 术 期 处 理 措 施 ， 降 低 手 术 创 伤 的 应 激 反 应 、 减 少 并 发 症 、 提 高 手 术 安 全 性 和 患 者 满 意 度 ， 从 而 达 到 加 速 康 复 的 目 的 1-3 。ERAS 在 髋 、 膝 关 节 置 换 术 （total hip/knee ar- throplasty, THA/TKA ） 中 的 重 点 在 于 提 高 手 术 操 作 技 术 和 优 化 围 术 期 管 理 ， 包 括 减 少 创 伤 和 出 血 、

25、优 化 疼 痛 与 睡 眠 管 理 、 预 防 感 染 、 预 防 静 脉 血 栓 栓 塞 症 （ve- nous thromboembolism,VTE ） ， 以 及 优 化 引 流 管 、 尿 管 和 止 血 带 的 应 用 等 ， 以 降 低 手 术 风 险 、 提 高 手 术 安 全 性 和 患 者 满 意 度 。 国 家 卫 生 计 生 委 公 益 性 行 业 科 研 专 项 关 节 置 换 术 安 全 性 与 效 果 评 价 项 目 组 （ 以 下 简 称 “ 项 目 组 ” ， 项 目 编 号 ： 201302007 ） 和 中 华 骨 与 关 节 外 科 杂 志 联 合 中

26、华 医 学会 骨科 学分 会关 节外 科学 组和 中国 医疗 保健 国际 交 流 促 进 会 骨 科 分 会 关 节 外 科 委 员 会 共 同 邀 请 国 内 共78 位 专 家 ， 复 习 国 内 外24 篇meta 分 析 ， 350 多 篇 论 著 ， 结 合 26 家 项 目 组 医 院 和50 家 推 广 医 院 数 据 库 共20308 例 THA 、 TKA 和 股 骨 头 置 换 术 病 例 数 据 ， 遵 循 循 证 医 学 原 则 ， 编辑 整理 完成 本共 识 ， 供广 大骨 科医 师在 临床 工 作 中 根 据 医 院 条 件 和 患 者 情 况 参 考 和 应 用

27、。 1 1 患者教育 患者教育 患 者 教 育 可 以 缩 短 住 院 时 间 ， 降 低 手 术 并 发 症 4,5 ， 同 时 缓 解 患 者 的 术 前 焦 虑 和 抑 郁 症 状 ， 增 强 信 心 ， 并 提高患者满意度 5,6 。 推 荐 ： 向 患 者 及 其 家 属 介 绍 手 术 方 案 和 加 速 康 复 措 施 ， 达 到 良 好 沟 通 ， 取 得 患 者 及 家 属 的 积 极 合 作 ； 强 调 主 动 功 能 锻 炼 的 重 要 性 ， 增 强 肌 力 和 增 加 关 节 活 动 度 ； 鼓 励 吹 气 球 、 咳 嗽 或 行 走 锻 炼 ， 提 升 心 肺 功

28、能 。 2 2 营养支持 营养支持 低 蛋 白 血 症 易 导 致 切 口 延 迟 愈 合 ， 增 加 感 染 风 险 7,8 。Berend 等 9 证 实 白 蛋 白 水 平 低 是 延 长 术 后 住 院 时 间 的 独 立 危 险 因 素 。THA 和TKA 患 者 中27% 存 在 不 同 程 度 的 低 蛋 白 血 症 ， 其 程 度 与 年 龄 呈 正 相 关 （ 60 岁 ） 10,11 。 围 术 期 给 予 高 蛋 白 饮 食 ， 提 高 白 蛋 白 水平 ， 可明显降低手术风险 、 减少并发症 11,12 。 推荐 ： 纠正 低蛋 白血 症 ， 鼓励 患者 进食 高蛋 白

29、食 2ChineseJournalofBoneandJointSurgery Vol.9,No.1,Feb2016 物 （ 鸡 蛋 、 肉 类 ） ， 必 要 时 输 注 白 蛋 白 ， 以 纠 正 低 蛋 白 血 症 ； 食 欲 欠 佳 者 可 使 用 胃 肠 动 力 药 及 助 消 化 药 。 3 3 麻醉管理 麻醉管理 3 31 1 麻醉方式的选择 麻醉方式的选择 尽 管THA 和TKA 的 麻 醉 方 法 不 是 影 响 患 者 术 后 早 期 运 动 和 并 发 症 发 生 率 的 决 定 因 素 ， 但 仍 应 根 据 每 位 患 者 的 具 体 情 况 ， 拟 定 精 准 的 麻

30、 醉 管 理 和 治 疗 方 案 。 目 前 临 床 常 用 于THA 和TKA 的 麻 醉 方 法 有 椎 管 内 麻 醉 、 神 经 丛 （ 干 ） 阻 滞 和 全 身 麻 醉 等 ， 单 一 或 联 合 应 用 均 安 全 有 效 ， 两 种 或 两 种 以 上 麻 醉 方 法 联 合 应 用 可 增 加 患 者 的 舒 适 性 ， 减 少 术 中 或 术 后 的 并 发 症 ， 并 可 克 服 单 一 麻 醉 方 法 给 术 后 康 复 锻 炼 带 来 的 不 便 。 如 全 身 麻 醉 （ 喉 罩 或 气 管 插 管 ） 联 合 局 部 浸 润 麻 醉 或 椎 管 内 麻 醉 （ 较

31、 低 局 部 麻 醉 药 浓 度 ） 使 患 者 术 中 更 为 舒 适 ， 增 加 术 后 的 镇 痛 效 果 ， 减 少 麻 醉 性 镇 痛 药 的 用 量和并发症 ， 且对术后运动功能影响小 。 3 32 2 手术日饮食及输液管理 手术日饮食及输液管理 术 前2 h 可 饮 用 含 糖 的 清 亮 液 体 ， 而 不 影 响 术 后 血 糖 及 胰 岛 素 敏 感 性 ， 不 增 加 麻 醉 风 险 13 。 全 身 麻 醉 清 醒 后 开 始 进 饮 和 进 食 可 以 减 少 术 后 低 钾 血 症 的 发 生 ， 加 快 肠 道 功 能 恢 复 ， 减 少 便 秘 ， 促 进 加

32、速 康 复 13,14 。 Boldt 15 报 道 限 制 性 输 液 （ 1500ml ） 可 以 避 免 大 量 液 体 进 入 组 织 间 隙 ， 降 低 心 肺 并 发 症 。 推 荐 ： 麻 醉 前6 h 禁 食 蛋 白 质 类 流 质 （ 牛 奶 、 肉 汤 ） ； 麻 醉 前4h 禁 食 碳 水 化 合 物 （ 稀 饭 、 馒 头 ） ， 麻 醉 前 2h 禁 饮 清 亮 液 体 ； 采 用 全 身 麻 醉 者 ， 清 醒 后 先 进 饮 再 进 食 ； 采 用 细 针 腰 麻 或 硬 膜 外 麻 醉 者 ， 返 病 房 后 可进饮和进食 ； 尽量控制输液 。 4 4 微创操作

33、理念 微创操作理念 微 创THA 和TKA 的 组 织 损 伤 小 、 出 血 少 、 疼 痛 轻 、 康 复 快 16,17 。 微 创 操 作 理 念 贯 穿 手 术 全 程 ， 熟 悉 血 管 走 向 、 从 组 织 间 隙 入 路 、 提 高 手 术 操 作 的 精 确 性 及 缩 短 手 术 时 间 均 可 减 少 术 中 出 血 。THA 和TKA 具 体 使 用 何 种 微 创 切 口 、 小 切 口 或 传 统 切 口 应 根 据 实 际 情 况 而 定 ， 不 应 盲 目 过 分 追 求 形 式 上 的 小 切 口 ， 而 应 坚 持微创操作理念 。 推 荐 ： 微 创 不

34、仅 是 小 切 口 ， 应 将 微 创 操 作 理 念 贯 穿 于 手 术 全 过 程 ， 即 使 是 常 规 手 术 入 路 也 应 做 到 微 创 操 作 ； 根 据 术 者 习 惯 和 熟 练 程 度 ， 以 及 患 者 具 体 情 况 选 择 合 适 的 手 术 入 路 ， 坚 持 微 创 化 操 作 技 术 ， 以 缩短手术时间和减少术中出血 。 5 5 围术期血液管理 围术期血液管理 5 51 1 术前贫血处理 术前贫血处理 Spahn 18 报 道 ， THA 和TKA 术 前 有24% 的 患 者 存 在 贫 血 ， 术 后 贫 血 发 生 率 为51% ， 术 后45% 的

35、患 者 需 要 进 行 异 体 输 血 。 本 项 目 组 数 据 库20308 例 患 者 的 术 前 贫 血 发 生 率THA 为26.1% ， TKA 为25.5% ， 股 骨 头 置 换 为43.9% 。 贫 血 状 态 容 易 发 生 并 发 症 并 影 响 患 者 预 后 19 。 若 贫 血 患 者 有 慢 性 出 血 性 疾 病 ， 应 先 治 疗 原 发 性 疾 病 ， 同 时 治 疗 贫 血 20 。 大 细 胞 性 贫 血 补 充 叶 酸 及 维 生 素 B12 可 以 明 显 改 善 贫 血 症 状 21 。 铁 剂 和 促 红 细 胞 生 成 素 （erythropo

36、ietin, EPO ） 是 纠 正THA 和TKA 术 前 缺 铁 性 贫 血 和 减 少 术 后 异 体 输 血 安 全 有 效 的 治 疗 手 段 22,23 。 推 荐 ： 围 术 期 贫 血 患 者 应 参 照 中 国 髋 、 膝 关 节 置 换 术 加 速 康 复 围 术 期 贫 血 诊 治 专 家 共 识 24 进 行 贫 血 治 疗 。 有 慢 性 出 血 性 原 发 性 疾 病 者 应 治 疗 原 发 性 疾 病 。 均 衡 营 养 饮 食 ： a. 增 加 蛋 白 质 摄 入 ； b. 进 食 富 含 铁 、 叶 酸 、 维 生 素B12 、 维 生 素C 、 维 生 素A

37、 的 食 物 ； c. 避 免 食 用 妨 碍 铁 吸 收 的 食 物 。 药 物 治 疗 ： a. 巨 细 胞 性 贫 血 ： 叶 酸 ， 每 次510mg ， 每 日3 次 ； 维 生 素 B12 ， 每 次0.5mg ， 肌 内 注 射 ， 每 周3 次 。b. 缺 铁 性 贫 血 ： 分 为 门 诊 治 疗 和 住 院 治 疗 。 门 诊 治 疗 ： 术 前21 、 14 、 7d 以 及 手 术 当 日EPO 4 万IU/d ， 皮 下 注 射 ； 口 服 铁 剂 300 mg/d ， 每 日1 次 。 住 院 治 疗 ： 术 前57 d 至 术 后3 5dEPO1 万IU/d ，

38、连 用812d ， 皮 下 注 射 ； 经 门 诊 口 服 铁 剂 治 疗 未 达 正 常 值 或 入 院 后 诊 断 为 缺 铁 性 贫 血 者 ， 继续口服铁剂或静脉注射铁剂治疗 。 5 52 2 术中血液管理 术中血液管理 术 中 控 制 出 血 有 利 于 改 善 预 后 ， 从 而 加 快THA 和 TKA 患 者 的 术 后 康 复 进 程 。 术 中 控 制 出 血 主 要 包 括 控 制 性 降 压 、 微 创 化 手 术 操 作 技 术 、 血 液 回 输 、 药 物 控 制出血等 25 。 THA 和TKA 术 中 维 持 平 均 动 脉 压 （mean arterial

39、pressure,MAP ） 在6070mmHg 可 明 显 减 少 术 野 出 血 ， 而 不 影 响 患 者 认 知 功 能 及 脑 氧 代 谢 平 衡 ， 不 造 成 重 要 器 官 的 缺 血 缺 氧 损 害 26 。 微 创 化 操 作 技 术 、 缩 短 手 术 时 间 无 疑 会 减 少 术 中 出 血 。 若 手 术 时 间 长 、 术 中 出 血 量 多 ， 可 采 用 术 中 血 液 回 输 ， 以 降 低 异 体 输 血 率 及 术 后贫血发生率 27 。 氨 甲 环 酸 是 一 种 抗 纤 溶 药 ， 其 与 纤 溶 酶 原 的 赖 氨 酸 结 合 位 点 具 有 高

40、亲 和 性 ， 封 闭 该 位 点 可 使 纤 溶 酶 原 失 去 与 纤 维 蛋 白 结 合 的 能 力 ， 导 致 纤 溶 活 性 降 低 而 发 3 中华骨与关节外科杂志 2016 年2 月 第9 卷 第1 期 挥 止 血 作 用 28 。 氨 甲 环 酸 在THA 和TKA 围 术 期 静 脉 滴 注 联 合 局 部 应 用 比 单 纯 静 脉 滴 注 或 局 部 应 用 能 更 有效减少出血及降低输血率 29,30 。 推 荐 ： 控 制 性 降 压 ： 术 中MAP 降 至 基 础 血 压 的 70% （6070 mmHg ） ， 或 收 缩 压 控 制 在90110 mmHg 可

41、 以 减 少 术 中 出 血 。 微 创 化 操 作 ： 将 微 创 理 念 贯 穿 于 手 术 全 过 程 ， 以 缩 短 手 术 时 间 、 减 少 术 中 出 血 。 术 中 血 液 回 输 ： 预 计 术 中 出 血 量 达 全 身 血 容 量 的10% 或 者400ml 以 上 ， 或 失 血 可 能 导 致 输 血 者 建 议 采 用 术 中 血 液 回 输 。 应 用 抗 纤 溶 药 物 减 少 出 血 ： 参 照 中 国 髋 、 膝 关 节 置 换 术 围 术 期 抗 纤 溶 药 序 贯 抗 凝 血 药 应 用 方 案 的 专 家 共 识 31 。a.THA ： 切 开 皮 肤

42、 前510 min 氨 甲 环 酸1520 mg/kg 静 脉 滴 注 完 毕 ， 关 闭 切 口 时 氨 甲 环 酸12 g 局 部 应 用 ； b.TKA ： 松 止 血 带 前 或 切 开 皮 肤 前 （ 不 用 止 血 带 者 ） 510 min 氨 甲 环 酸1520mg/kg 或1g 静 脉 滴 注 完 毕 ， 关 闭 切 口 时 以 氨 甲 环 酸12g 局 部应用 。 5 53 3 术后贫血处理 术后贫血处理 THA 和TKA 手 术 创 伤 大 、 失 血 多 ， 易 导 致 术 后 贫 血 32 。 本 项 目 组 数 据 库20308 例 患 者 的 术 后 贫 血 发

43、生 率THA 为89.1% ， TKA 为83.9% ， 股 骨 头 置 换 术 为 81.9% 19 。 术 后 贫 血 状 态 得 不 到 纠 正 会 严 重 影 响 患 者 预 后 33 。 术 后 采 用 冰 敷 、 加 压 包 扎 等 多 种 形 式 可 减 少 术 后 出 血 。 临 床 应 用EPO 联 合 铁 剂 均 可 有 效 降 低TKA 和THA 患 者 术 后 贫 血 发 生 率 和 输 血 率 32,34 。 推 荐 ： 减 少 出 血 ： 术 后 冰 敷 、 加 压 包 扎 。 药 物 及 输 血 治 疗 ： 针 对 于 术 前 诊 断 为 缺 铁 性 贫 血 或

44、术 后 急 性 失 血 性 贫 血 者 ： a. 铁 剂 治 疗 ： Hb 95g/L 者 可 先 选 择 铁 剂 静 脉 滴 注 ， Hb 95 g/L 者 可 口 服 铁 剂 ； b.EPO 治 疗 ： Hb 95 g/L 者EPO 1 万IU/d ， 皮 下 注 射 ， 术 后 第1 日 开 始 连 用57d ； c. 输 血 ： 按 照 围 术 期 输 血 的 专 家 共 识 35 掌握指征 。 6 6 预防感染 预防感染 感 染 是THA 和TKA 的 灾 难 性 并 发 症 ， 假 体 周 围 感 染 增 加 患 者 痛 苦 和 经 济 负 担 ， 造 成 患 者 肢 体 功 能

45、障 碍 ， 甚 至 威 胁 生 命 。Namba 等 36 报 道56216 例THA 和 TKA 患 者 术 后 深 部 感 染 率 为0.72% 。2 篇meta 分 析 显 示 THA 和TKA 患 者 术 后 浅 表 感 染 及 深 部 感 染 发 生 率 分 别 为2.5% 和0.9% ， 感 染 危 险 因 素 包 括 肥 胖 （BMI 35 ） 、 糖 尿 病 、 高 血 压 、 激 素 治 疗 、 类 风 湿 关 节 炎 及 切 口 周 围 细菌定植 37,38 。 推 荐 ： 排 除 体 内 潜 在 感 染 灶 及 皮 肤 黏 膜 破 损 ； 百 级 层 流 手 术 室 进

46、行 手 术 ； 控 制 手 术 参 观 人 数 ， 避 免 人 员 走 动 ； 严 格 消 毒 与 铺 巾 ； 缩 短 手 术 时 间 ， 减 少 手 术 创 伤 ； 手 术 过 程 中 反 复 冲 洗 术 野 ； 按 卫 生 部38 号 文 件 （2009 ） 附 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 和常见手术预防用抗菌药物表选择抗菌药物 。 7 7 预防 预防VTE VTE THA 和TKA 术后血液高凝状态 、 血液淤滞及血管 内 膜 损 伤 是 术 后VTE 发 生 的 高 危 风 险 39 。Januel 等 40 报 道44844 例THA 和TKA 患 者 的 术 后

47、 症 状 性 静 脉 血 栓 发 生 率 为TKA （0.63% ） 和THA （0.26% ） ， 肺 栓 塞 发 生 率 分 别 为TKA （0.27% ） 和THA （0.14% ） 。VTE 是 THA 和TKA 术 后 严 重 并 发 症 ， 影 响 关 节 功 能 恢 复 ， 甚 至威胁生命 39 。 目 前 ， 部 分THA 和TKA 患 者 应 用 氨 甲 环 酸 40 之 后 及 时 、 有 效 地 序 贯 应 用 抗 凝 血 药 ， 使 抗 纤 溶 和 抗 凝 血 达 到 平 衡 ， 在 不 增 加VTE 形 成 的 基 础 上 最 大 限 度 地 减 少 出 血 和 降

48、低 输 血 比 例 29,30,39,41 。 为 了 达 到THA 和 TKA 患 者 应 用 氨 甲 环 酸 后 序 贯 应 用 抗 凝 血 药 的 平 衡 ， THA 和TKA 术后6h 以后根据患者引流量的变化 来应 用抗凝血药 31 。 推 荐 ： THA 和TKA 患 者 不 使 用 氨 甲 环 酸 的VTE 预 防 措 施 ： 根 据 中 国 骨 科 大 手 术 预 防 静 脉 血 栓 栓 塞 指 南 39 中 抗 凝 血 药 的 使 用 原 则 ： 术 前12h 内 不 使 用 低 分 子 肝 素 ， 术 后1224h （ 硬 膜 外 腔 导 管 拔 除 后46h ） 皮 下 给 予 常 规 剂 量 低 分 子 肝 素 ； 术 后610h （ 硬 膜 外 腔 导 管 拔 除 后610 h ） 开 始 使 用 利 伐 沙 班10 mg/d ， 口 服 ， 每 日1 次 ； 术前 或术 后当 晚开 始应 用维 生素K 拮抗 剂 （ 华法 林 ） ， 监 测 用 药 剂 量 ， 维 持INR 在2.02.5 ， 切 勿 超 过