1、中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:41 来源：未知 编辑： 点击: 203王天龙（共同负责人）王东信 王秀丽 严敏 冯泽国 李民 李军 肖玮 张兰 陈绍辉 欧阳文 袁红斌 徐懋 郭向阳（共同负责人） 梅伟（执笔人）髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。
2、一、发病率和预后髋部骨折常见于老年女性患者，65 岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为 957.3/10 万和 414.4/10 万，髋部骨折中年龄大于 70 岁的老年患者占 75%。由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自 1995 年到 2005 年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了 24.5%和 19.2%。老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%） 、呼吸系统疾病（14%） 、脑血管疾病（13%） 、糖尿病（9% ） 、恶性肿瘤（8% ）和肾脏疾病（ 3%） 。约70%患者为 ASA 级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种
3、疾病，7%并存三种以上疾病。由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高 3 倍。调查显示该类患者住院期间死亡率为 2.3%13.9%，术后6 个月死亡率增至 12%23%，男性患者死亡率高于女性，约 3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。转归不良的主要相关因素依次为高龄（90 岁） 、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。 老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高 615 倍。近年来由于临床诊疗技术和流程的改进，老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难，能完全恢复术前活动能力的仅占 1/3，50%患者术后需要长期借助辅助装置生活，25%患者需
4、要长期家庭护理。二、老年髋部骨折手术时机的选择98%老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者 30d 住院死亡率是采用手术治疗者的 2 倍，因此应积极创造条件及时手术治疗。早期手术治疗（如入院 48h 内实施手术）除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。与入院 48h 内手术相比， 48h 后手术者术后30d 全因死亡率增加 41%，一年全因死亡率增加 32%；患者手术拖延时间越长，住院死亡率越高；而在 48h 内手术可降低术后死亡风险（OR=0.74，95%CI 0.67-0.81） 。此外，错过最佳手术时机也会导致肺部感染或深静脉
5、血栓形成等并发症的风险明显增加。导致手术延迟的因素通常源于管理和医疗因素。需要尽量避免因管理因素导致的手术延迟。对于老年髋部骨折，目前英国指南推荐 36h 内手术，部分欧美国家推荐 24h 内手术。因此，基于国外资料和我国国情，建议应积极创造条件及早手术，条件具备时强烈建议在髋部骨折后 2448h 内实施手术。三、术前评估和准备1. 急诊室处理 急诊室接诊老年髋部骨折患者后，建议在 1h 内完成初级评估，4h 内将其收入专科病房。评估内容包括心率、呼吸、血压、体温、疼痛、精神状态、内科并存疾病和治疗状况、伤前活动度和功能、压疮风险、营养状况、水和电解质平衡等，并进行影像学检查（X线、CT 或
6、MRI 扫描） 。评估同时，详细追问病史，较长时间跌倒不起可引起低温、肌肉溶解和消化道溃疡，必要时应给予针对性处理。建议积极开展对症治疗，包括镇痛和容量治疗。髋部骨折老年患者多伴有重度疼痛，入院后立即进行疼痛评估，建议尽早（入院 30min 内）开始镇痛治疗，术前骨牵引对缓解疼痛效果有限，尽早手术为最佳方案。超声引导下髂筋膜阻滞镇痛操作简单有效，容易掌握，建议在急诊室内早期开展。约 40%患者并存不同程度肾功能损害（肾小球滤过率150mmol/L；血钾浓度 6.0mmol/L ；可纠治的出凝血异常；可纠治的心律失常，心室率120 次/min。对于新发房颤患者需排查低钾血症、低镁血症、容量不足、
7、感染、疼痛和低温等，并及时针对病因治疗；如复律失败或存在复律禁忌，可药物将心室率控制至50 ml/min 患者，建议术前停用 3d；肌酐清除率3050 ml/min 患者，术前停用 45d 。四、术中管理1. 手术室管理 由于老年髋部骨折患者并存疾病和合并症较多，麻醉风险大且管理复杂，建议安排经验丰富的高年资医师或建立专门的临床小组，特别是能很好掌握区域阻滞技术的医师实施。建议手术室温度控制在 20 23之间，湿度控制在 50%60%。联合充气温毯和液体加温措施积极保温，既能符合感染控制要求，也有利于减少围术期低体温的发生。2. 麻醉方法选择在高龄患者，由于预期寿命有限，仅以死亡率判断手术转归
8、存在局限性，应根据对术后并发症、机体功能状态和健康相关生活质量的综合影响判断并选择合理麻醉管理方式。麻醉方案选择上，建议根据患者情况及麻醉科主治医师经验和术者要求，选择个体化麻醉方案，要避免因强求某种类型麻醉方式而延期手术。临床资料显示老年髋部骨折患者选择全身麻醉的比例呈下降趋势。一些研究表明区域阻滞麻醉优于全麻，采用区域阻滞麻醉患者住院死亡率（OR=0.71，95%CI 0.541-0.932）和肺部并发症风险（OR=0.752，95%CI 0.637-0.887）更低，术后 30d 并发症发生率更低。无论是合并症多的危重患者还是一般患者，蛛网膜下腔麻醉者术后 30d 并发症少于全麻。但也有
9、大样本观察性研究显示，全麻和区域阻滞麻醉患者住院死亡率相似。目前认为与全身麻醉比较，区域阻滞麻醉后心肺并发症、深静脉血栓、肺栓塞、谵妄和认知功能障碍发生率减少，住院时间缩短；但区域阻滞麻醉对术后死亡率影响尚无定论。建议无禁忌时优先考虑椎管内麻醉，并在患者摆体位前，实施患侧局麻药髂筋膜阻滞（解剖定位，或超声引导均可） 。推荐首选轻比重单侧腰麻（患侧向上） ，建议使用 0.2%小剂量轻比重布比卡因液（5 7.5mg） ，推注 3040s，患侧向上体位保持1015min，然后进行其它操作。其次可选择连续硬膜外麻醉和镇痛，硬膜外麻醉局麻药液试验剂量应不超过 3ml，并在测定麻醉平面后决定追加剂量，以避
10、免麻醉平面过广，为防止硬膜外麻醉相关低血压发生，可在局麻药液中加入麻黄素（1mg/ml） ，并准备相应a1 受体激动剂。存在椎管内麻醉禁忌或椎管内麻醉困难时，可选择外周神经阻滞技术，常用腰丛阻滞、骶丛阻滞和髂筋膜阻滞技术等。外周神经阻滞更多是作为一种镇痛手段，或全身麻醉的辅助手段。外周神经阻滞要达到手术麻醉效果，需熟练掌握多种神经阻滞联合技术，阻滞 T12-S2 脊神经发出的神经（ 12 肋下神经、股外侧皮神经、股神经、闭孔神经、坐骨神经和臀上、下神经） ，如 T12L1 椎旁+ 腰丛 +骶丛阻滞，但操作难度大，要注意控制局麻药总量，避免中毒反应。实施椎管内麻醉或者外周神经阻滞时，如果需辅助镇
11、静时可以给予持续输注低剂量右美托咪定（0.10.3mgkg-1h-1） 。由于很多患者在使用抗凝药或抗血小板药物（如氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷或噻氯匹定等） ，禁忌实施椎管内麻醉或腰骶丛神经阻滞，该类患者建议选择喉罩或气管插管全身麻醉。无喉罩禁忌者可优先考虑使用喉罩，气管插管全身麻醉可作为最后选择。全麻期间注意实施保护性肺通气策略，尽量避免使用大剂量肌松剂，可考虑给与非肝肾代谢的肌松药，有条件单位可考虑肌松监测。3. 术中监测 常规监测包括 ECG、无创血压、SpO2 、呼气末二氧化碳（ETCO2）和体温监测。对合并严重心脑肺并存疾病或一般情况差的患者，建议常规监测有创动脉血压。目标导向血流
12、动力学管理和血容量优化措施在大手术患者中取得了良好效果，值得在老年髋部骨折术中推广。建议利用新型微创或无创血流动力学监测技术监测心排出量，根据目标导向容量管理原则精确管理，维持理想血流动力学状态；老年患者脏器的血流灌注对血压有显著依赖性，建议预防性或治疗性给予 a1 受体激动剂维持血压。血流动力学优化应涵盖术前、术中及术后三个时期。建议有条件单位术中镇静或全麻常规监测麻醉深度，保障个体化用药和控制理想的麻醉深度。脆弱脑功能患者建议行无创脑氧饱和度监测（rSO2） ，维持 rSO2 绝对值不低于 50%，或者不低于入室后基线数值的 20%；术中如果出现 rSO2 低于正常值，可考虑提升血压或检测
13、是否血红蛋白下降。全麻患者监测血气并调整通气参数维持 PaCO2 在 3545mmHg ，维持 Hb 不低于 90g/L。4. 骨科治疗患者髋部骨折分为囊内和囊外两种类型。囊内骨折包括头下型、头颈型和经颈型，骨折后出血少。移位不明显的囊内骨折可考虑保守治疗，但再脱位率高达 30%50%。无移位的囊内型骨折可考虑内固定或滑动髋螺钉。手术方式可选半髋关节置换，但囊内骨折远期易发关节炎，因此对于非高龄患者可考虑全髋置换。囊外型骨折包括转子间和转子下骨折，碎裂程度越重出血越多，可高达 1L。由于骨膜撕裂程度重，其疼痛程度也较囊内骨折严重。外科手术治疗是囊外骨折的主要治疗措施。使用内固定患者一年内再手术
14、率为 23%，满意度较低，而选择关节置换后一年内再手术率仅为 3%。切皮前 0.51h 常规静脉预防性输注抗生素。术毕不放置引流或尽早（术后 24h）拔除引流，切口缝合使用皮下可吸收线，其并发症少于皮钉。建议 术后及时拔除留置导尿管。尽早（48h 内）下床活动可加速功能恢复。骨水泥植入综合征：由于骨水泥的植入使患者出现一过性或明显的低血压和 PaO2 的降低，并使约 0.6%1%患者出现心搏骤停，此类特殊症状称为骨水泥植入综合征。在骨水泥和假体植入过程中，出现低氧、低血压、意识丧失者应怀疑骨水泥反应。改良手术技巧（如髓腔清洗、骨水泥植入前充分止血、使用骨水泥枪逆行灌入骨水泥、髓腔引流、短柄假体
15、、轻柔植入假体）可降低骨水泥反应风险。使用植物型骨水泥可减少化学骨水泥导致的相关并发症。植入骨水泥时，要提高吸入氧浓度、避免容量不足、加强监护。出现骨水泥反应时，吸入纯氧、补充液体并使用血管活性药物如小剂量肾上腺素（550mg ，可多次重复）维持循环稳定。四、术后管理1. 一般处理 术后建议转监护条件好的麻醉恢复室观察，重症患者建议直接转 ICU 继续监测与治疗。术后建议氧疗至少 24h，有低氧血症者持续吸氧。建议术后尽早恢复口服补液，维持容量平衡。虽然 25%患者可发生围术期尿潴留，要避免长期留置导尿管，争取尽早拔出导尿管，否则会增加尿路感染风险。老年患者易发生吞咽困难而导致吸入性肺炎，应加
16、强护理。便秘较为常见，可导致不适，延迟康复，诱发并发症，建议及时处理。髋部骨折患者中 60%存在不同程度营养不良，建议所有患者均应进行营养状态评估，必要时给予能量补充，以促进患者康复，减少并发症，降低病死率。术后贫血发生率约为 50%，贫血增加输血率、延长住院时间、增加术后感染发生率及长期死亡率，输血指征与术前相同。2. 术后镇痛 首选神经阻滞镇痛技术，效果较好的方法包括髂筋膜阻滞、股神经阻滞、腰丛阻滞以及以上技术的联合。目前认为闭孔神经联合股外侧皮神经阻滞是术后镇痛最有效的阻滞方案。次选硬膜外镇痛，可明显缓解髋部手术后静息和运动痛评分，但术后活动能力并无明显改善。外周神经阻滞镇痛效果接近硬膜
17、外镇痛。切口局部浸润用于髋部手术后镇痛效果不佳。由于 NSAIDs 药物在老年人副作用增加，包括消化道出血和肾脏毒性，建议谨慎使用。对乙酰氨基酚相对安全，建议作为预防性镇痛和多模式镇痛的选择。建议谨慎应用阿片类药物；如果使用，应加强术后呼吸功能监测以防止呼吸抑制导致严重并发症。3. 术后抗凝髋部骨折手术后患者应常规抗凝，以防治 DVT 和肺栓塞。常用方法包括：（1）低分子量肝素低分子量肝素为术后防治 DVT 和肺栓塞的首选药物。预防剂量于术后 12 h 后（对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管24 h 后）恢复使用；治疗剂量于术后 24h 恢复使用，出血风险高者术后 4872h 再恢复使用
18、。（2）Xa 因子抑制剂Xa 因子抑制剂可用于肝素诱发的血小板减少症，其治疗剂量较稳定，无须常规监测。与低分子量肝素相比，Xa 因子抑制剂能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。主要用于术后抗凝。间接Xa 因子抑制剂（磺达肝癸钠）安全性与依诺肝素相似，术后 624 h 后（对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管 24 h 后）应用；直接 Xa 因子抑制剂（利伐沙班）：可以口服，与药物及食物相互作用少，应用方便；术后 610 h 后（对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管 610 h 后）应用。（3）维生素 K 拮抗剂维生素 K 拮抗剂价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。其主要缺
19、点为治疗剂量个体差异大，易受药物及食物影响。术后 1224h 恢复华法令抗凝，术后使用时应监测国际标准化比值，目标 INR 为 2.5，范围控制在 2.03.0 。建议术后抗凝维治疗持时间为 1014 d，最好维持至 35d。除药物预防外，住院期间建议加用间歇充气加压装置。对于出血风险较高的患者，建议使用间歇充气加压装置预防。当出血风险降低后，建议应用药物替代机械性血栓预防措施，或与机械性血栓预防措施联合应用。对于拒绝注射的患者，建议使用利伐沙班，利伐沙班给药前无需胃肠外抗凝。对于药物和器械抗血栓预防均有禁忌证的患者，不建议使用下腔静脉过滤器作为初级预防。高危患者（近端深静脉血栓形成或肺栓塞）
20、 ，建议延长抗凝至术后 3 个月或更久，其间不要轻易更换抗凝药物，并要注意随访；非肿瘤患者长期抗凝效果依次为利伐沙班维生素 K 拮抗剂低分子量肝素；肿瘤患者长期抗凝效果低分子量肝素维生素 K 拮抗剂和利伐沙班。对于下肢远端多条静脉血栓、近端深静脉血栓无法进行抗凝溶栓治疗，且近期确实需要接受手术的患者，建议术前使用临时性下腔静脉滤器（过滤网） ，以减少并发症发生，但应尽早取出，以减少术后DVT 风险。严重肾损害患者不适合使用低分子量肝素和磺达肝癸钠。4. 术后并发症 术后常见的并发症依次为肺部感染（9% ） 、心力衰竭（ 5%） 、尿路感染（4%） 、深静脉血栓形成 /肺栓塞（2%） 、脑卒中（
21、1%） 、深部感染（1%） 、心肌梗死（ 1%） 、消化道出血（ 1%） 。术后 30d死亡率相关风险由高到低依次为心力衰竭（OR=8.0，95%CI 5.511.6） 、深静脉血栓 /肺栓塞（OR=4.5，95%CI 2.77.6） 、消化道出血（OR=3.3， 95%CI 1.47.7） 、心肌梗死（OR=3.2，95%CI 1.66.5） 、肺部感染（OR=3.0 ，95%CI 2.14.2） 、脑卒中（ OR=1.6，95%CI 0.83.3） 、尿路感染（OR=0.6，95%CI 0.31.4）和深部感染。术后并发症的预防和治疗参见中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 。5. 术后谵妄
22、 约 30%患者发生术后谵妄。易感因素包括：老年、术前认知功能障碍、抑郁、精神药物史、水电解质紊乱、视听觉障碍等；促发因素中包括：疼痛、尿潴留、多种药物使用（麻醉过深、抗胆碱药物、镇静/镇痛药物） 、药物/酒精戒断等。谵妄可影响康复，导致预后不良，甚至发生恶性循环（谵妄-活动受限及药物治疗-术后并发症- 谵妄加重） 。术前老年科会诊，协助围术期管理可降低患者术后谵妄的发生率和严重程度。术后应每天对患者进行筛查。最近研究显示预防性使用小剂量右美托咪定可能减少谵妄发生，但建议在监护下实施。预防性给予小剂量氟哌啶醇（1.5 mg/d）也有一定效果，但存在争议。多模式早期干预措施包括：吸氧、纠正容量不
23、足、加强营养、监测生理指标、充分止痛、筛查病因、避免多重用药等，通过上述措施可使谵妄发生率由 34%降至 22%。具体诊断标准和治疗建议参见中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 。6. 术后康复治疗康复的目标是尽快恢复到患者伤前的活动水平。在患者全身状态允许情况下，建议于术后 6 h 内开始康复锻炼，快速康复，并由多学科康复小组提供帮助。早期康复锻炼可减少压疮或深静脉血栓形成的发生。助行器辅助能加快术后恢复，缩短住院时间。可将上肢的有氧训练增加到患者的康复计划内，增加患者对氧的适应和利用，患者出院回家后要负重练习，增强平衡能力。医师指导下的院外康复锻炼更有助于提高身体功能和生活质量。对于出院后的患者，建议提供符合当地条件的综合性康复计划并做有计划的回访评估，有利于改善预后，提高术后生活质量，减少再入院率，降低跌倒风险。建议重视骨质疏松的治疗和预防：补充维生素 D，抑制甲状旁腺素功能，增加骨矿物质密度，唑来膦酸注射治疗，预防跌倒。
