1、1备案号：建筑工程安全施工措施备案表工 程 名 称 ： 淄博奥都庄园B3-18#-21#住宅楼 建设单位（章）： 淄博康润投资发展有限公司 监理单位（章）： 山东金润建设咨询项目有限公司施工单位（章）： 山东金城建工有限公司 淄博市建设委员会监制2备 案 须 知一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。二、建设单位必须持审核合格的建筑工程安全施工措施现场勘查联系单方可办理备案。三、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。四、建筑工程安全施工措施备案资料包括：1、施工现场安全评估表；2、建筑工程中标通知书复印件；3、施工合
2、同和监理合同复印件；4、施工单位资质证书和安全生产许可证复印件；5、监理单位资质证书复印件；6、施工单位项目负责人、专职安全管理人员名单及相关执业资格证书和安全生产考核合格证；特种作业人员名单及相关资格证书复印件；7、监理单位项目总监、专业监理工程师名单及安全监管证书复印件；建设单位现场负责人、安全责任人名单及安全监管证书复印件；8、建筑工程意外伤害保险单复印件；9、施工用电、脚手架、模板支撑、起重机械等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家审查论证计划表；10、施工组织设计中的安全技术措施等。以上6-8项需提供原件审查。3工 程 基 本 情 况 建设单位 淄博康
3、润投资发展有限公司 法人代表 周星增项目负责人 孙永生 现场负责人 陈建华 安 全 监 管 人 员 陈建华 联系电话 0533-5261425工程名称 淄博奥都庄园 B3-18#-21#住宅楼 工程地点 淄川经济开 发区，胶王路以南结构形式 地下层数层 数砖混/三层 建筑高度 11.7m/12.85m12.9m/12.15m基坑深度、围护方式地下一层1.8米， 钢管围护 2010.5.4建筑面积 6200 工程造价 570万元 计划开工、竣工日期2010.12.31资质等级 乙级 法人代表 司衍俊勘察单位 淄博松龄建筑设计院 有限公司证 号 151127 联系电话 0533-5284406资质
4、等级 甲级 法人代表 李东平设计单位 亚瑞建筑设计有限公 司证 号 010642-SJ 联系电话 0533-3191557甲级 项目总监 石玉涛监理单位 山东金润建设咨询有 限公司 资质等级 证 号E137002503 联系电话 13864494049资质等级 施工总承包壹级 项目经理 张成波施工单位 山东金城建工有限公 司证 号 A1014037030202-6/2 联系电话 13561632299人员持证情况施工单位 山东金城建工有限公司 安全生产许可证号 （鲁）JZ安许证030023-01项目经理 张成波 资格等级 二级联系电话 13561632299 证 号 0300230安全考核合格
5、证编号鲁 建安B20050300625专职安全员 李加伟 安全考核合格证编号 鲁建安C20070300096 电话 13455343065专职安全员 安全考核合格证编号 电话专职安全员 安全考核合格证编号 电话专职安全员 安全考核合格证编号 电话4特种作业人员持证上岗情况序号姓名 工种 资格证书号 有效期至1 邢福城 电工 DG030207503 2010.122 王德强 塔吊司机 TS030214691 2010.43 李纯军 塔吊司机 TS030207409 2010.124 岳晓明 塔吊信号工 XH030221439 2011.85 刘 潇 塔吊信号工 XH030221436 2011.
6、86 司书冲 架 工 JZ030220434 2011.37 张 敏 架 工 JZ030220430 2011.38 王洪化 架 工 JZ030202611 2010.129 王玉成 架 工 JZ030220432 2011.310 张道森 急救员 0004557本表格可加附页5提 供 备 案 材 料 审 查 情 况1 施工现场安全评估表2 建筑工程中标通知书3 施工合同和监理合同4 施工单位资质证书和安全生产许可证5 监理单位资质证书6 建筑工程意外伤害保险单7施工用电、脚手架、模板支撑、起重机械等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家论证计划表8 施工组织设计中的安全技术措施建筑工程安全施工措施9 建设、 监理、施工单位人员资格证书建设单位申报意见上述资料真实、有效，申请办理建筑工程安全施工措施备案。项目负责人： （公章）联系电话： 年 月 日 备案机构审查意见审核人： （公章）联系电话： 年 月 日
